陳穎

剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血15例分析

陳穎

近年來, 各地區(qū)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩比例逐漸增加, 術(shù)后晚期產(chǎn)后出血并發(fā)癥的發(fā)生率也逐漸上升, 危及產(chǎn)婦生命, 應(yīng)引起重視。

剖宮產(chǎn)；晚期產(chǎn)后出血；術(shù)后分析作者對阜新礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院近4年來收治的15例剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血患者的診治情況進(jìn)行分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者年齡19～36歲, 平均27歲。初產(chǎn)婦8例,經(jīng)產(chǎn)婦3例, 二次剖宮產(chǎn)4例。合并胎膜早破3例, 雙胎2例,妊娠期高血壓3例, 中度貧血2例。其中由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入本院12例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后24 h至產(chǎn)后6周內(nèi), 子宮出血持續(xù)或間斷。表現(xiàn)為產(chǎn)后血性惡露不凈或血性惡露由少增多；有的突發(fā)大量出血, 其中一次出血≥500 ml者。

1.3 臨床表現(xiàn) 3例表現(xiàn)為突發(fā)一次性大量出血, 2例表現(xiàn)為多次大量出血, 10例持續(xù)或間斷少量至中等量出血。伴腹痛者10例, 發(fā)熱寒戰(zhàn)者(體溫超過38℃)5例, 重度貧血3例,失血性休克2例。

2 結(jié)果

15例患者均采用多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用：宮縮劑促進(jìn)子宮收縮、廣譜抗生素控制感染、輸血糾正貧血、支持對癥、提高患者自身免疫能力等。9例超聲回報：子宮前壁切口部位肌層回聲不均, 可見強(qiáng)回聲光斑及低回聲小暗區(qū), 提示子宮切口愈合不良。其中2例經(jīng)積極治療后再次多量陰道流血, 剖腹探查見子宮切口周圍肌組織壞死廣泛, 血供不良,遂行子宮次全切除術(shù)。3例剖腹探查見壞死范圍小, 炎癥輕微,周圍血運(yùn)好, 行子宮切口清創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)。2例超聲回報：宮腔底部及子宮下段見液性暗區(qū)及強(qiáng)回聲光點(diǎn)光斑, 提示宮內(nèi)殘留。在超聲監(jiān)視下行診刮術(shù), 刮出物病理提示胎盤胎膜組織。4例超聲排除宮內(nèi)殘留, 查體可捫及子宮增大、變軟, 宮口松弛, 有血塊堵塞, 診斷為子宮復(fù)舊不全, 經(jīng)積極治療痊愈。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血, 以術(shù)后2～3周左右多見。主要原因為子宮切口愈合不良或裂開, 其次為子宮復(fù)舊不全及胎盤胎膜殘留。

3.1 病因分析

3.1.1 子宮切口愈合不良或裂開 子宮下段橫切口：①切口感染：子宮下段橫切口靠近陰道, 如果患者術(shù)前有胎膜早破、陰道檢查次數(shù)多、產(chǎn)程延長、陰道炎, 或合并貧血、低蛋白血癥、糖尿病等均易發(fā)生切口感染, 致切口愈合不良。②橫切口選擇過高或過低：宮頸以結(jié)締組織為主, 血供不良, 愈合能力差, 橫切口過低, 易出現(xiàn)局部缺血壞死至切口裂開。如切口過高, 切口上方宮體肌組織與切口下方子宮下段肌組織厚度相差大, 縫合時不易對齊, 致切口愈合不良。③由于下段橫切口兩側(cè)接近子宮血管, 血供豐富, 且妊娠子宮多數(shù)右旋, 左側(cè)血管更易損傷, 術(shù)中如止血不徹底, 活躍性出血的血管未予縫扎, 形成局部血腫, 或局部組織感染壞死, 致使切口不愈合。④縫扎技術(shù)不過關(guān)：縫扎過多過緊過密, 影響血供, 組織壞死?？p扎過疏, 有小血管漏縫, 形成血腫, 易合并感染。均可致子宮切口裂開出血。

3.1.2 子宮復(fù)舊不全 多種因素可致子宮復(fù)舊不全。如：子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、多胎妊娠、羊水過多、多產(chǎn)婦、過大胎盤等。

3.1.3 胎盤胎膜殘留 分娩時胎盤胎膜殘留, 殘存組織在宮內(nèi)變性機(jī)化, 甚至有息肉形成。當(dāng)其壞死脫落時, 暴露基底部血管, 引起出血。

3.2 治療措施 應(yīng)在提高患者自身免疫能力前提下, 應(yīng)用宮縮劑促進(jìn)子宮收縮；應(yīng)用廣譜抗生素控制感染, 貧血患者輸血糾正貧血；支持對癥等治療。同時根據(jù)超聲檢查結(jié)果做相應(yīng)處理。切口愈合不良或裂開病例經(jīng)保守治療后仍反復(fù)陰道流血, 或再次發(fā)生大出血者應(yīng)行剖腹探查。若切口周圍組織壞死范圍小, 炎癥輕微, 可行清創(chuàng)縫合。若組織壞死范圍大,酌情做子宮次全切除或子宮全切除術(shù)。超聲提示宮內(nèi)殘留者,應(yīng)在超聲監(jiān)視下, 在開放靜脈通道輸液、備血及準(zhǔn)備手術(shù)條件下行診刮術(shù)。要注意操作應(yīng)輕柔, 避免子宮穿孔。

3.3 預(yù)防 減少晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生, 可明顯降低產(chǎn)婦死亡率, 應(yīng)做好預(yù)防工作。①正確掌握手術(shù)指征, 對無指征剖宮產(chǎn)盡可能避免。②加強(qiáng)孕婦產(chǎn)前檢查的管理, 及時發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥, 積極治療。如產(chǎn)婦合并貧血、營養(yǎng)不良等應(yīng)盡早糾正。③加強(qiáng)剖宮產(chǎn)手術(shù)操作的學(xué)習(xí), 合理選擇子宮切口；防止切口向兩端撕裂；術(shù)中徹底止血, 避免形成血腫造成感染。特別應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)的培訓(xùn)。④術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作, 避免醫(yī)源性感染。術(shù)后選擇有效抗生素, 減少產(chǎn)褥感染的發(fā)生。⑤術(shù)后仔細(xì)檢查胎盤胎膜, 如有殘留, 應(yīng)及時取出。避免副胎盤殘留。⑥術(shù)后鼓勵產(chǎn)婦盡早開奶, 堅持母乳喂養(yǎng)。適當(dāng)離床活動, 促進(jìn)惡露排出, 有利于子宮復(fù)舊。⑦產(chǎn)婦出院后做好產(chǎn)后訪視, 如發(fā)現(xiàn)異常, 及時診治。

123000 阜新礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院婦產(chǎn)科