張雅菲 方立峰

急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia, AMI)是由于各種原因引起的腸系膜血管血運(yùn)障礙導(dǎo)致缺血性腸道損害的綜合征。該病臨床雖不常見, 但起病急驟、病情兇險(xiǎn), 因此及早確診對(duì)預(yù)后意義重大。為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí), 提高對(duì)其診治水平, 減少誤診率, 現(xiàn)將鄭州市第一人民醫(yī)院2010～2013年收治的11例急性腸系膜缺血臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例患者均為急性起病, 于起病24～72 h內(nèi)來診, 經(jīng)結(jié)合臨床癥狀、結(jié)腸鏡、CTA、病理組織學(xué)等而確診, 其中男8例, 女3例, 男女之比為2.67:1, 年齡35～86歲。既往有冠心病3例、高血壓病4例、腦梗死2例, 糖尿病1例,風(fēng)濕性心臟病1例, 心房纖顫1例, 腹部手術(shù)史1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 11例患者均有腹痛, 其中上腹痛3例, 臍周痛2例, 下腹痛1例, 全腹痛2例；反跳痛3例；腹脹9例；便血7例；腹瀉5例；惡心、嘔吐5例；發(fā)熱1例；腸鳴音減弱8例, 消失2例, 亢進(jìn)1例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高10例；大便潛血陽性6例；血淀粉酶升高9例；D二聚體升高6例；立位腹平片顯示腸管擴(kuò)張及液氣平5例, 腸積氣3例, 無明顯異常3例；8例行彩超檢查, 顯示腸系膜動(dòng)脈栓子及血流中斷2例,門靜脈血栓形成1例, 腸管壁水腫增厚3例, 合并腹水2例；3例行結(jié)腸鏡檢查示病變腸黏膜充血、水腫、糜爛, 與正常腸管界限分明, 活檢病理可見大量纖維素性血栓和含鐵血紅素沉積；5例行CTA檢查證實(shí)腸系膜上動(dòng)脈或其分支血栓；2例行選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影有腸系膜上動(dòng)脈主干或其分支閉塞。

1.4 誤診情況 誤診為闌尾炎1例, 腸梗阻2例, 消化道穿孔2例, 急性胰腺炎1例, 潰瘍性結(jié)腸炎1例。

1.5 治療及轉(zhuǎn)歸 1例明確診斷后放棄治療；1例拒絕手術(shù)及介入治療, 要求僅內(nèi)科保守治療, 予罌粟堿針持續(xù)泵入、低分子肝素皮下注射、阿司匹林腸溶片抗血小板聚集, 病情無好轉(zhuǎn), 逐漸出現(xiàn)多器官功能障礙放棄治療；2例行選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影明確腸系膜上動(dòng)脈栓塞, 留置導(dǎo)管于栓塞部位, 予尿激酶及肝素應(yīng)用, 1周后自留置導(dǎo)管造影復(fù)查提示血管再通, 好轉(zhuǎn)出院；外科手術(shù)7例, 術(shù)中見小腸不同程度的缺血壞死, 1例壞死范圍廣泛無法切除而關(guān)腹, 術(shù)后出現(xiàn)多器官功能障礙死亡, 1例行單純腸系膜上動(dòng)脈取栓術(shù),未做腸管切除, 術(shù)后恢復(fù)良好, 其余5例均行壞死腸管切除術(shù), 術(shù)后發(fā)生短腸綜合征1例, 感染性休克死亡1例, 另3例恢復(fù)良好。

2 討論

急性腸系膜缺血是一種兇險(xiǎn)的急腹癥, 根據(jù)病因可分為腸系膜上動(dòng)脈栓塞(superior mesenteric artery embolus, SMAE)及血栓形成(superior mesenteric artery thrombosis, SMAT), 非閉塞性腸系膜缺血(non-occlusive mesenteric ischaemia, NOMI),腸系膜靜脈血栓形成(mesenteric venous thrombosis, MVT)。由于腸系膜上動(dòng)脈主干口徑較大, 且以銳角從腹主動(dòng)脈發(fā)出,栓子易于進(jìn)入而嵌頓, 故急性腸系膜缺血以腸系膜上動(dòng)脈栓塞最常見, 約占40%～50%［1］。造成栓塞的栓子多來源于心臟的附壁血栓, 以及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及細(xì)菌栓子, 因而多見于風(fēng)濕性心臟病、心房纖顫、人工瓣膜置換術(shù)后、冠心病、冠脈搭橋術(shù)后、急性感染性心內(nèi)膜炎及近期心?；颊摺Ｄc系膜上動(dòng)脈血栓形成約占急性腸系膜缺血患者的25%～30%, 多在腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成, 急性起病時(shí)往往與動(dòng)脈栓塞很難鑒別。非閉塞性腸系膜缺血往往因低灌注或腸系膜血管痙攣而發(fā)生, 約占急性腸缺血的15%～20%。腸系膜靜脈血栓約占5%～10%, 多見于血液高凝狀態(tài)、門脈高壓、腹腔感染、腹部大手術(shù)、口服避孕藥等［2］。

該病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性, 如果患者有劇烈腹痛, 但腹壁軟, 甚至可無壓痛, 即癥狀重而體征輕［3］, 再結(jié)合患者的基礎(chǔ)病如房顫、風(fēng)心、動(dòng)脈粥樣硬化等易于發(fā)生血栓形成和血管栓塞的疾病, 應(yīng)考慮到本病可能, 特別是患者若出現(xiàn)急性缺血性腸病三聯(lián)征, 即劇烈腹痛、器質(zhì)性心臟病和強(qiáng)烈消化道排空癥狀(惡心、嘔吐、腹瀉等)［4］, 更應(yīng)想到本病,隨著病情發(fā)展, 患者可出現(xiàn)心動(dòng)過速、血壓下降、發(fā)熱、麻痹性腸梗阻、腹膜炎、血性腹水、膿毒血癥等。

選擇性腸系膜血管造影被認(rèn)為是急性腸系膜缺血性疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［5］, 但由于其創(chuàng)傷性及高費(fèi)用以及造影劑有潛在的腎毒性等因素, 使用受到一定限制。而CT血管成像(CTA)作為一種微創(chuàng)性檢查, 對(duì)檢出血栓及評(píng)估血栓阻塞范圍有較高的臨床價(jià)值, 還能夠提供管壁的病理表現(xiàn)及相鄰血管與組織結(jié)構(gòu)的情況, 有替代動(dòng)脈造影作為診斷該病的首選方法的趨勢(shì)。其他如結(jié)腸鏡、超聲及MRI、MRA等檢查對(duì)該病診斷也有一定價(jià)值。實(shí)驗(yàn)室檢查方面, 并無特異性指標(biāo), 有研究發(fā)現(xiàn)約53.2%的患者有白細(xì)胞升高, 9%的患者有血或尿淀粉酶升高, 但均無特異性［6］, 其他如乳酸脫氫酶、肌酸激酶及其同工酶、D二聚體的升高也缺乏特異性。

急性腸系膜缺血性疾病治療的一般原則是補(bǔ)充血容量、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、糾正可能的病因,根據(jù)患者腸系膜血管栓塞的程度及血栓形成的時(shí)間及早采取不同的治療措施。若診斷明確, 患者一般狀況良好、病情較輕可行非手術(shù)治療, 若病情允許可行選擇性腸系膜動(dòng)脈造影,明確栓塞部位, 經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)注入罌粟堿或尿激酶等以擴(kuò)張血管、改善血供、溶解栓子, 凡經(jīng)保守治療效差, 病情加重或出現(xiàn)腹膜刺激征者應(yīng)考慮手術(shù)治療。

隨著人口老齡化和心血管疾病發(fā)病率的增加, 以及臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)提高, 急性腸系膜栓塞性疾病的發(fā)病亦有升高趨勢(shì)。該病的死亡率高達(dá)60%～80%［7］, 其預(yù)后與栓塞血管及病變范圍密切相關(guān), 早診斷、早治療對(duì)患者預(yù)后意義重大, 對(duì)疑似患者應(yīng)盡早明確診斷, 以免延誤治療。

［1］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2012:2031.

［2］Assar A N, Zarins C K.Acute mesenterie ischaemia:facts and perspectives.Br J Hosp Med(Lond), 2008, 69(12):686.

［3］Benjamin E, Oropello JM.Acute mesenteric ischemia:pathophysiology,diagnosisand treatment.Dis Mon, 1993, 39(3):34-210.

［4］Bergan JJ, Dean RH, Conn J Jr, et al.Revascularization in treatment of mesenteric infarction.Ann Surg, 1975, 182(4):430- 438.

［5］姚宏昌.重視缺血性腸病并提高其診治水平.天津醫(yī)藥, 2008,36(4):241-242.

［6］徐昌盛, 劉文革, 葉偉, 等.腸系膜動(dòng)脈栓塞和血栓形成薈萃分析.中華胃腸外科雜志, 2007, 10(6):524-527.

［7］Oldenburg W A, Lau L L, Rodenberg T J, et al.Acute mesenteric ischemia:a clinical review.Arch interm med, 2004, 164(10):1054.