高永平 田從哲 劉會(huì)清 孟勝環(huán) 劉海燕

腺樣體肥大與分泌性中耳炎為耳鼻喉科常見(jiàn)多發(fā)病，在兒童，這二類(lèi)疾病常合并存在。但由于小兒常不能清楚的訴說(shuō)病情，再加上有些患兒是單耳發(fā)病，家長(zhǎng)不易發(fā)現(xiàn)其有聽(tīng)力下降，往往是癥狀較嚴(yán)重后，家長(zhǎng)或老師發(fā)現(xiàn)其對(duì)聲音反應(yīng)遲鈍、學(xué)習(xí)成績(jī)下降才就診，這也是腺樣體肥大合并分泌性中耳炎的患兒較少以“聽(tīng)力下降”為主訴就診的原因。聲導(dǎo)抗測(cè)試對(duì)于中耳積液的判斷有重要價(jià)值，對(duì)于分泌性中耳炎的診斷有重要意義，為此，本研究總結(jié)328例腺樣體肥大患兒的臨床資料，對(duì)不同類(lèi)型鼓室導(dǎo)抗圖與分泌性中耳炎的關(guān)系進(jìn)行分析，旨在為小兒腺樣體肥大并分泌性中耳炎的早期診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2009年1月至2011年6月，河北大學(xué)附屬醫(yī)院共收治328例腺樣體肥大患兒(包括單純腺樣體肥大及合并慢性扁桃體炎或扁桃體肥大者)，其中男200例，女128例，年齡2歲6個(gè)月至14歲，平均4±0.7歲，病史3個(gè)月至8年，平均2.5±0.3年。其中夜間睡眠打鼾者218例，主訴鼻塞者110例，同時(shí)主訴聽(tīng)力下降者39例(11.89%，39/328)。所有患兒均經(jīng)鼻咽側(cè)位片或鼻咽纖維鏡檢查證實(shí)腺樣體肥大。

1.2分泌性中耳炎的診斷 所有患兒經(jīng)聲導(dǎo)抗測(cè)試，能配合的患兒(220例)同時(shí)行純音測(cè)聽(tīng)。以電耳鏡或耳內(nèi)鏡下見(jiàn)鼓膜呈內(nèi)陷、充血、渾濁、液平、油布狀等改變，鼓室導(dǎo)抗圖為B型或C型(負(fù)壓在-150 daPa以上)者初步診斷為分泌性中耳炎，最終以鼓膜穿刺或鼓膜置管證實(shí)存在鼓室積液而確診為分泌性中耳炎。

1.3治療方法 全部患兒均在全身麻醉下進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療，伴慢性扁桃體炎或扁桃體肥大者先行扁桃體切除術(shù)，然后用細(xì)導(dǎo)尿管牽拉軟腭暴露鼻咽腔，經(jīng)口置入鼻內(nèi)鏡，用電動(dòng)切割器切除腺樣體；對(duì)較大兒童，則于鼻內(nèi)鏡直視下切除腺樣體；確定或可疑分泌性中耳炎鼓室積液的患兒，在耳內(nèi)鏡下先行鼓膜穿刺，如無(wú)積液者或積液很少則結(jié)束手術(shù)，如積液較多或較粘稠者則行鼓膜置管術(shù)。

2 結(jié)果

2.1328例(656耳)各型鼓室導(dǎo)抗圖分布及鼓室積液確診率 328例(656耳)患兒中，鼓室導(dǎo)抗圖為B型者89例152耳，C型者33例49耳，As型2例2耳(耳鏡下顯示鼓膜混濁、內(nèi)陷等)，余453耳(204例雙耳，45例單耳)均為A型。術(shù)前初步診斷腺樣體肥大合并有分泌性中耳炎124例。

104例(31.71%，104/328)最終經(jīng)鼓膜穿刺或鼓膜置管證實(shí)存在鼓室積液，確診為分泌性中耳炎，其中鼓室導(dǎo)抗圖為B型者86例147耳(96.71%，147/152)有鼓室積液，3例5耳無(wú)鼓室積液；C型者16例20耳(40.82%，20/49)有鼓室積液，17例29耳無(wú)鼓室積液；2例2耳As型者最終證實(shí)均有鼓室積液。

2.2純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果 220例患兒進(jìn)行了純音測(cè)聽(tīng)，其中，160例純音聽(tīng)閾正常，傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降52例，混合性聽(tīng)力下降8例。

3 討論

腺樣體肥大患兒易患分泌性中耳炎，原因一是肥大的腺樣體機(jī)械性壓迫咽鼓管咽口，導(dǎo)致咽鼓管的通氣引流障礙；二是腺樣體組織內(nèi)存留的細(xì)菌，引起咽鼓管的逆行性感染導(dǎo)致中耳炎；三是腺樣體釋放前列腺素、組胺等炎癥介質(zhì)導(dǎo)致咽鼓管和中耳粘膜水腫[1]。本組328例腺樣體肥大患兒中主訴聽(tīng)力下降的雖然只有39例(11.89%)，但最終確診為分泌性中耳炎的有104例(31.71%，104/328)，因此，對(duì)于腺樣體肥大患兒不論其有無(wú)聽(tīng)力下降主訴，都應(yīng)進(jìn)行聲導(dǎo)抗測(cè)試，以免漏診；反之，對(duì)于主訴聽(tīng)力下降的分泌性中耳炎患兒，不論其有無(wú)打鼾或鼻塞癥狀，如保守治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，應(yīng)排除腺樣體肥大。

分泌性中耳炎的診斷除病史外，主要依靠下列方法：①認(rèn)真的體格檢查及電耳鏡、耳內(nèi)鏡檢查；②聽(tīng)力學(xué)檢查尤其是聲導(dǎo)抗測(cè)試；③影像學(xué)檢查(顳骨CT)；④鼓膜穿刺或鼓膜切開(kāi)。其中，判斷中耳有無(wú)積液的金標(biāo)準(zhǔn)是鼓膜穿刺或鼓膜切開(kāi)，但該方法是有創(chuàng)的，不能作為診斷的標(biāo)準(zhǔn)程序；顳骨CT價(jià)格較昂貴，也不宜作為常規(guī)檢查方法。電耳鏡或耳內(nèi)鏡檢查對(duì)于分泌性中耳炎的診斷非常重要，在分泌性中耳炎急性期，鼓膜松弛部和緊張部周邊有放射狀血管紋，或鼓膜呈淡紅色、內(nèi)陷、失去光澤，急性期過(guò)后，絕大多數(shù)鼓膜有顏色改變，以蠟黃、棕黃、橙紅、琥珀色為主，尤其是聲導(dǎo)抗檢查出現(xiàn)不典型鼓室導(dǎo)抗圖時(shí)耳鏡檢查就顯得更為重要；聲導(dǎo)抗測(cè)試無(wú)創(chuàng)傷，無(wú)痛苦，簡(jiǎn)便易行，現(xiàn)已成為診斷小兒分泌性中耳炎的常規(guī)方法[2]。當(dāng)鼓室積液時(shí)，鼓室傳音結(jié)構(gòu)質(zhì)量增高使聲導(dǎo)抗增高，鼓室勁度增高，鼓膜和聽(tīng)骨鏈活動(dòng)降低，聲順減弱或無(wú)變化，可出現(xiàn)無(wú)峰的B型鼓室導(dǎo)抗圖或C型，極少數(shù)可為As型導(dǎo)抗圖。本研究對(duì)象中術(shù)前B型鼓室導(dǎo)抗圖的患兒89例(152耳)中86例147耳(96.71%)術(shù)中證實(shí)有鼓室積液，與Kemaloglu[3]和潘麗寧[4]報(bào)告的結(jié)果相似，說(shuō)明B型鼓室導(dǎo)抗圖對(duì)鼓室積液的判斷是較為準(zhǔn)確的；Renvall(1976)主張以鼓室壓力小于-150 daPa作為診斷分泌性中耳炎的篩選標(biāo)準(zhǔn)，也有資料表明，鼓室導(dǎo)抗圖為C型者，當(dāng)負(fù)壓>140 daPa即可能存在分泌性中耳炎鼓室積液[5]；鼓室壓在-150～-200 daPa之間時(shí)鼓室積液的可能性為50%，負(fù)壓大于-200 daPa時(shí)鼓室積液的可能性為60%～80%[6]，本組病例中術(shù)前鼓室導(dǎo)抗圖為C型的33例49耳中16例20耳(40.82%)確診為鼓室有積液，提示 C型鼓室導(dǎo)抗圖負(fù)壓程度與鼓室積液之間具有密切關(guān)系。As型鼓室導(dǎo)抗圖所占比例很小，在本組資料中有2例2耳鼓室導(dǎo)抗圖為As型者術(shù)前依據(jù)耳鏡下所見(jiàn)鼓膜征象而初步診斷為分泌性中耳炎，最終經(jīng)手術(shù)也證實(shí)存在鼓室積液。因此，對(duì)于As型鼓室導(dǎo)抗圖者應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征、聽(tīng)力檢查及排除相關(guān)疾病綜合判斷是否有鼓室積液；也可以看其聲導(dǎo)納值，聲導(dǎo)納值<0.2 ml時(shí)鼓室積液可能性大[7]，聲順值越小鼓室有積液的可能性越大。

總之，聲導(dǎo)抗測(cè)試對(duì)早期診斷分泌性中耳炎具有重要價(jià)值，除典型的B型鼓室導(dǎo)抗圖提示有鼓室積液外，C型鼓室導(dǎo)抗圖鼓室負(fù)壓超過(guò)150 daPa或As型鼓室導(dǎo)抗圖者均可能存在鼓室積液；對(duì)于腺樣體肥大的患兒應(yīng)行聲導(dǎo)抗檢查，并結(jié)合電耳鏡或耳內(nèi)鏡觀察鼓膜特征，顳骨CT檢查等綜合分析，盡可能降低小兒分泌性中耳炎的漏診和誤診率。

4 參考文獻(xiàn)

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2 汪吉寶.對(duì)分泌性中耳炎臨床工作的幾點(diǎn)看法[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2001,15:435.

3 Kemaloglu YK,Beder L,Sener T,et al.Tympanometry and acoustic reflectometry in ears with chronic retraction without effusion[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2000,55:21.

4 潘麗寧,馮小玲,吳小海.聲導(dǎo)抗診斷分泌性中耳炎的臨床觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25:1 462.

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7 鄒劍,王愷,鄭蕓.兒童分泌性中耳炎聲導(dǎo)抗測(cè)試結(jié)果分析[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2005,13：373.