陶樹東 樊 軍 閆朝暉 付文元 宋玉芬 劉 磊 郝凱飛

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響喉癌治愈率的主要因素之一。對(duì)于已侵及聲門上、下區(qū)的T2-T3級(jí)喉鱗狀細(xì)胞癌患者，因發(fā)生頸部淋巴轉(zhuǎn)移的概率較高，一般行常規(guī)頸部淋巴清掃術(shù)，而過大的手術(shù)范圍及過長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，會(huì)使術(shù)后傷口感染率增高。本研究旨在比較對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性患者施行清掃和未施行清掃的愈后結(jié)果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月—2011年2月在我科住院進(jìn)行手術(shù)治療的喉癌患者共90例，通過手術(shù)前的頸部觸診、頸部增強(qiáng)CT和頸部B超檢查評(píng)估，判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性者18例。以2008年2月1日為界分為2組，在此之前的為頸清組10例，男8例，女2例，年齡46～79歲，中位年齡63歲。T2級(jí)聲門型侵及聲門上區(qū)4例、聲門下區(qū)1例，T3級(jí)聲門型侵及聲門上區(qū)2例、聲門下區(qū)3例。在此之后的為未頸清組8例，男7例，女1例，年齡49～81歲，中位年齡65歲。發(fā)病部位：T2級(jí)聲門型侵及聲門上區(qū)3例，T3級(jí)聲門型侵及聲門上區(qū)2例、侵及聲門下區(qū)2例，喉垂直半切除術(shù)10年后復(fù)發(fā)侵及聲門上、下區(qū)1例。

1.2 手術(shù)方法及治療經(jīng)過 頸清組的10例患者中行喉全切除術(shù)4例，喉垂直部分切除術(shù)5例，喉次全切除術(shù)1例，均進(jìn)行了同期的區(qū)域性頸部淋巴清掃術(shù)。未頸清組的8例患者中，喉全切除術(shù)3例，喉垂直半切除術(shù)4例，喉次全切除術(shù)1例，均未進(jìn)行常規(guī)的頸淋巴清掃術(shù)。

（1）喉垂直半切除術(shù)：適用于腫瘤位于一側(cè)聲帶并侵及聲門上和（或）聲門下區(qū)。術(shù)中切除一側(cè)的聲室?guī)?、喉室、杓狀軟骨、同?cè)甲狀軟骨板的2/3，如果腫瘤接近或侵及前聯(lián)合，切除范圍應(yīng)包括對(duì)側(cè)聲帶的前1/4。傷口拆線后即行堵管。術(shù)后第10～14天經(jīng)口進(jìn)食，后拔除鼻飼管。（2）喉次全切除術(shù)：適用于腫瘤位于雙側(cè)聲帶并一側(cè)已經(jīng)侵及聲門上或下區(qū)。術(shù)中切除喉額側(cè)，包括前聯(lián)合、會(huì)厭根部、一側(cè)聲室?guī)Ш硎?、杓狀軟骨?duì)側(cè)聲室?guī)Ш硎遥Ａ粢粋?cè)杓狀軟骨及雙側(cè)的甲狀軟骨后翼板的寬約3～4 mm。（3）喉全切除術(shù)：適用于腫瘤位于前聯(lián)合及會(huì)厭根部和（或）侵及聲門下區(qū)。術(shù)中切除舌骨、全喉，如腫瘤未及聲門下區(qū)，可以保留環(huán)狀軟骨，否則切除環(huán)狀軟骨。

2組均于術(shù)后第4周開始放療，總劑量為50～70 Gy。放療后的第1年每3個(gè)月隨訪1次，第2年以后為每半年隨訪1次。隨訪內(nèi)容主要為喉內(nèi)鏡檢查喉局部情況、頸部B超檢查頸部淋巴結(jié)的變化情況及胸片檢查有無肺部轉(zhuǎn)移等。

1.3 結(jié)果 頸清組的10例患者中1例術(shù)后5 d出現(xiàn)頸部傷口感染，經(jīng)過傷口引流及抗感染治療，12 d后痊愈，未出現(xiàn)咽漏。全部患者隨訪3～7年，1例術(shù)后4年死于哮喘??；1例術(shù)后第3年因進(jìn)食困難，檢查食道入口處狹窄，未發(fā)現(xiàn)明顯腫瘤樣物，后因衰竭死亡；其余8例均無局部頸部腫瘤復(fù)發(fā)。未頸清組的8例患者，均未發(fā)生術(shù)后感染，隨訪1～4年，1例于術(shù)后8個(gè)月氣管切口處復(fù)發(fā)，經(jīng)反復(fù)化療，于復(fù)發(fā)后9個(gè)月衰竭死亡；其余無局部及頸部腫瘤復(fù)發(fā)，且頸部淋巴結(jié)的大小及形狀均與術(shù)前無明顯改變。

2 討論

喉鱗狀細(xì)胞癌聲門上型及聲門下型發(fā)生頸部淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移率為25%～39%[1-2]。聲門型很少發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如果聲門型喉癌侵及聲門上區(qū)和（或）聲門下區(qū)，其發(fā)生隱匿性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率亦同聲門上型和聲門下型喉癌，這是臨床上對(duì)于T2-T3級(jí)喉鱗狀細(xì)胞癌常規(guī)進(jìn)行頸清掃手術(shù)的主要原因。本研究未清掃組的8例患者術(shù)后隨訪1～4年，頸部B超均顯示頸部淋巴結(jié)與術(shù)前無明顯改變，除1例術(shù)后8個(gè)月局部復(fù)發(fā)外，其余無瘤生存，且復(fù)發(fā)者頸部淋巴結(jié)亦無改變。手術(shù)范圍的減小降低了術(shù)后傷口感染的發(fā)生率，尤其對(duì)于體弱多病的老年患者更是如此。賈深汕等[3]報(bào)道，全喉切除術(shù)加頸淋巴清掃術(shù)后傷口感染及咽瘺的發(fā)生率明顯高于未進(jìn)行頸淋巴清掃術(shù)者。我科2008年以后手術(shù)的8例患者，無一例出現(xiàn)術(shù)后傷口感染。

綜上所述，術(shù)前經(jīng)增強(qiáng)CT及頸部B超檢查，頸部淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移征象的T2-T3級(jí)喉鱗狀細(xì)胞癌患者，即使已侵及聲門上、下區(qū)，亦無需進(jìn)行同期的區(qū)域性頸部淋巴清掃術(shù)。該治療策略并不影響患者的治愈率，且能顯著降低術(shù)后傷口感染的發(fā)生率以及因手術(shù)范圍過大帶給患者的痛苦，是T2-T3級(jí)喉鱗癌患者可選擇的有效治療方案。

[1]張國(guó)芬，劉文勝，徐震綱，等.聲門下型喉鱗狀細(xì)胞癌的臨床探討[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47（1）：44-47.

[2]邢巍巍，蔡曉妮，谷京城，等.頭頸部惡性腫瘤患者擇區(qū)頸清掃術(shù)后頸內(nèi)靜脈的通暢性觀察[J].山東醫(yī)藥，2011,51（42）：51-52.

[3]賈深汕，王艷穎，何洪江，等.頸Ⅱ和Ⅲ區(qū)清掃術(shù)治療cNO聲門上型喉鱗狀細(xì)胞癌 [J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010，45（9）:747-750.