張宗仁，李慶軍，姜 華

(1.齊齊哈爾鐵路公安處技術(shù)科，黑龍江齊齊哈爾161000;黑龍江省醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150036)

當(dāng)人體長時(shí)間或突然受到寒冷侵襲時(shí)，散熱量大于產(chǎn)熱量，并且超過人體體溫調(diào)節(jié)限度，物質(zhì)代謝和生理功能發(fā)生障礙引起的死亡稱為凍死。

一、案例資料

(一)一般情況

我鑒定機(jī)構(gòu)搜集、歸納整理了2009年至2012年3年來對涉及凍死的8例尸體進(jìn)行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)鑒定的案例。這8例案例各例鑒定內(nèi)容均包括案情資料、現(xiàn)場勘查檢驗(yàn)資料，完整的尸體解剖檢驗(yàn)，組織病理學(xué)檢驗(yàn)和酒精、毒化檢驗(yàn)，對死亡原因的分析，鑒定結(jié)論以及外傷、疾病、環(huán)境因素等對死亡原因的影響。

(二)資料整理

對死者的一般狀況、死亡原因、病理檢驗(yàn)、理化檢驗(yàn)等資料進(jìn)行整理與分析。

二、結(jié)果

(一)年齡及性別結(jié)構(gòu)

8例凍死的案例中，男性7例，女性1例。年齡段情況:根據(jù)解剖情況，我們對死者年齡進(jìn)行推斷，年齡在50周歲以上的6例，50周歲以下的2例。

(二)直接死亡原因及誘發(fā)原因

在死亡的8例案例中僅有2例死在室內(nèi)，其余6例均死在室外，但死者所處室內(nèi)的溫度都較低，與室外溫度相差不多。室外溫度多在零下8～零下10攝氏度，環(huán)境相對潮濕度較大。其中僅3例死亡時(shí)室外溫度在零下20攝氏度左右。

這8例凍死的尸體衣著均較厚重，保暖性能良好，其中有1例具有“反常脫衣”行為。8例死者胃內(nèi)空虛均未見食物，腸管內(nèi)也未見食糜。解剖時(shí)也未見有器質(zhì)性疾病存在，同時(shí)也未見醉酒、外傷、服用鎮(zhèn)靜劑等情況。解剖檢驗(yàn)時(shí)均具有明顯的凍死的尸體征象。

(三)病理檢驗(yàn)結(jié)果

對8例凍死的尸體病理檢驗(yàn)結(jié)果如下:死者心肌細(xì)胞鏡下可見空泡，核濃縮，核膜皺縮，心肌間質(zhì)水腫伴有空泡，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，心肌細(xì)胞呈收縮狀，部分心肌纖維斷裂;肝臟鏡下可見肝細(xì)胞腫脹，胞漿呈顆粒狀，有部分細(xì)胞漿呈空泡變形，細(xì)胞核大，核質(zhì)疏松，間質(zhì)淤血;胰腺鏡下可見出血，腺泡壞死伴有炎癥細(xì)胞侵潤;肺組織鏡下可見肺淤血，肺泡腔內(nèi)充滿水腫液，并可見小的點(diǎn)狀出血灶。

(四)毒化檢驗(yàn)結(jié)果

對以上8例死亡者采取的心臟血液標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)，在死者血液內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥、安眠藥和鎮(zhèn)靜、麻醉類藥物，同時(shí)也未檢出酒精成分。

三、討論

(一)凍死發(fā)生的影響因素

1.環(huán)境因素。氣溫寒冷是凍死的主要條件，常發(fā)生在北方寒冷地區(qū)的冬春季節(jié)。低溫的強(qiáng)度較大和在低溫下持續(xù)的時(shí)間較長是導(dǎo)致凍死的主要原因。環(huán)境溫度越低、持續(xù)的時(shí)間越長發(fā)生凍死概率就越大。風(fēng)速也是導(dǎo)致凍死的重要因素。風(fēng)速越大，環(huán)境溫度下降得越低，人體散熱越快，凍死發(fā)生的概率就越大。另外潮濕是影響凍死的又一個(gè)重要因素。干燥的空氣是熱的不良導(dǎo)體，環(huán)境干燥，散熱則慢，人體熱量消耗也少，反之環(huán)境潮濕，導(dǎo)熱良好，人體熱量散失就快，就容易發(fā)生凍死。

2.機(jī)體因素。老人和兒童因體溫調(diào)節(jié)機(jī)制不穩(wěn)定，對寒冷較為敏感，對外界適應(yīng)能力弱，易發(fā)生凍死。在低溫環(huán)境下，機(jī)體的新陳代謝和產(chǎn)熱活動都比較旺盛，需要有足夠的能量供應(yīng)，才能抵御寒冷，因此饑餓和疲勞是凍死的重要因素。另外，疾病和外傷會導(dǎo)致機(jī)體對寒冷的抵抗力降低。人醉酒時(shí)，由于骨骼肌松弛，體溫調(diào)節(jié)中樞被酒精麻痹，以致于不能通過寒顫增加熱能，導(dǎo)致產(chǎn)熱減少，經(jīng)過一段時(shí)間，體溫持續(xù)減低導(dǎo)致凍死。另外，在缺氧的環(huán)境下，人體內(nèi)的紅細(xì)胞和血紅蛋白增加，相應(yīng)的血液黏滯度就會增高，從而導(dǎo)致血流緩慢，引起末梢血液循環(huán)不良，身體溫度下降，易發(fā)生凍死［1］。

(二)凍死的過程和機(jī)制

1.凍死的過程。環(huán)境溫度過低使人體的散熱加快，如果散熱大于產(chǎn)熱，體溫會逐漸降低以致死亡。凍死一般可以分為以下四期:興奮期、興奮減弱期、抑制期、完全麻醉期。

2.凍死機(jī)制。凍死的機(jī)制較為復(fù)雜，受環(huán)境和個(gè)體差異影響較大。身體器官患有疾病的人受低溫影響可以誘發(fā)或加重原有疾病從而引起死亡。年老體弱者、嬰幼兒也容易發(fā)生凍死。在低溫條件下，心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期的縮短易引起心室纖顫、心功能衰竭而死亡。另外，由于低溫血管擴(kuò)張、麻痹使得血液流動緩慢乃至停止，血循環(huán)障礙造成組織缺氧，腦缺氧導(dǎo)致血管運(yùn)動中樞及呼吸中樞麻痹死亡。

機(jī)體在寒冷環(huán)境初期，神經(jīng)系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)，機(jī)體的血液重新分配，血液流向機(jī)體的深層以減少熱量的散失，人出現(xiàn)呼吸頻率加快、血壓升高、寒戰(zhàn)等應(yīng)激反應(yīng)。隨著溫度的進(jìn)一步降低，大腦皮層處于抑制期，大腦皮層失去對體溫的調(diào)節(jié)控制作用，皮膚血管擴(kuò)張，機(jī)體深層的溫暖血液充盈皮膚血管，導(dǎo)致身體內(nèi)部溫度下降得快、體表溫度下降得慢，造成一過性的體表和體內(nèi)溫度相等或接近，這時(shí)雖然體溫在下降，但是皮膚感受器卻有熱的感覺，丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)出的熱信號傳遞到感受器，導(dǎo)致凍死前“反常脫衣”現(xiàn)象發(fā)生。

(三)凍死的形態(tài)學(xué)改變

1.尸表變化。在凍死前，人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)被抑制，人在朦朧的溫暖感覺中死去，所以尸體的姿勢多數(shù)是自然體位，表情安詳。疾病突發(fā)而凍死的，死者多呈蜷曲狀，表情痛苦。低溫時(shí)氧氣通過皮膚彌散進(jìn)入淺表血管內(nèi)，使血管中的血液由還原血紅蛋白變?yōu)檠鹾脱t蛋白，因此尸斑呈鮮紅色，尸體深層血液還是暗紅色。凍死的尸體尸僵發(fā)生遲，消失慢，且強(qiáng)硬。凍死的尸體腐敗緩慢，解凍后腐敗進(jìn)行迅速。人體在凍死前受凍過程是逐漸發(fā)展的，肢體未被遮蓋的部位可有不同程度的凍傷，呈現(xiàn)紫紅色腫脹，與未被遮蓋部位有明顯界線，并可伴有水泡。乳房、陰唇、陰莖、陰囊明顯收縮。尸體上可見與尸斑無關(guān)的鮮紅色斑，在身體暴露部位以四肢多見。

2.體內(nèi)器官的改變。腦組織含水較多，當(dāng)顱內(nèi)溫度下降時(shí)腦及腦膜充血、水腫，腦體積增大，可使顱骨骨縫哆開，肌肉呈鮮紅色。死前吸入低溫空氣，導(dǎo)致左右心室血液顏色不同，左心室血液鮮紅色，右心室血液暗紅色。在低溫條件下腹腔神經(jīng)叢使胃腸道血管先發(fā)生痙攣，然后發(fā)生擴(kuò)張，使血管通透性發(fā)生變化，出現(xiàn)小血管或毛細(xì)血管應(yīng)急性出血，從而導(dǎo)致胃黏膜沿血管走行可見褐色或深褐色彌漫性出血點(diǎn)即維斯涅夫斯基氏斑，嚴(yán)重時(shí)胃黏膜可脫落壞死，形成急性潰瘍。十二指腸和空、回腸也可發(fā)生同樣性質(zhì)的出血或潰瘍。腹腔神經(jīng)節(jié)充血、出血，腰大肌的肌間出血。肺水腫、氣腫擠壓切面可見鮮紅色血性液體和氣泡溢出，氣管內(nèi)有淡粉色泡沫。

3.組織病理學(xué)。在顯微鏡下觀察，心肌細(xì)胞由于水腫而被分離，肌纖維斷裂，心肌細(xì)胞內(nèi)有大量的空泡，肌膜下核濃染，核膜皺縮。心肌間質(zhì)水腫，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹。竇房結(jié)和房室結(jié)的心肌傳導(dǎo)細(xì)胞明顯腫脹，胞漿呈明顯疏松狀態(tài)。肝臟細(xì)胞腫脹，部分細(xì)胞漿呈顆粒狀及空泡變性，細(xì)胞核大，核質(zhì)疏松，間質(zhì)輕度淤血。腹腔神經(jīng)節(jié)血管充血、出血。神經(jīng)細(xì)胞尼氏小體邊際或消失，核質(zhì)疏松，核仁可見。神經(jīng)節(jié)周圍結(jié)締組織淤血、出血。胰腺可見出血，腺泡壞死并有炎癥細(xì)胞浸潤。肺淤血，肺泡腔充滿水腫液，并可見點(diǎn)狀出血灶。

4.生化改變。機(jī)體體溫過低，導(dǎo)致胰島素產(chǎn)生下降，引起高血糖。同時(shí)體溫下降也導(dǎo)致糖代謝下降，組織對葡萄糖的利用減少也導(dǎo)致血糖升高。非凍死的尸體死亡前機(jī)體存在呼吸，所以體內(nèi)的左右心室血液和動靜脈血液的HbO2、CO2含量有明顯差異，HbCO含量也有明顯差異。而凍死的尸體由于體循環(huán)的血液由緩慢到停止，血液與組織、細(xì)胞間的氣體交換基本停止導(dǎo)致左右心室的血液 HbO2、CO2、HbCO含量無明顯差異。另外，在低溫的環(huán)境下，機(jī)體的保溫反應(yīng)使骨骼肌活動增強(qiáng)產(chǎn)生大量的乳酸，過多的乳酸不能被分解排出再加上低溫時(shí)血流灌注減少，循環(huán)障礙，組織代謝的有氧分解變成無氧酵解，產(chǎn)生的乳酸在體內(nèi)蓄積。持續(xù)的低溫抑制了呼吸中樞，二氧化碳排出減少，從而引發(fā)呼吸性酸中毒［2］。

(四)凍死的法醫(yī)學(xué)鑒定

1.環(huán)境因素。凍死一般發(fā)生在寒冷地區(qū)，多在冬春季節(jié)。現(xiàn)場勘查檢驗(yàn)時(shí)要查明當(dāng)時(shí)的溫度和濕度，注意周圍的通風(fēng)情況。在環(huán)境潮濕、低溫、通風(fēng)明顯的地方往往容易發(fā)生凍死。

2.凍死的性質(zhì)。一般情況下凍死多為災(zāi)害或事故，他殺較少。他殺情況一般見于虐待或遺棄的老人、兒童、殘疾人、智障者、精神病人。乞丐、流浪者、醉酒的人容易發(fā)生凍死。在現(xiàn)場勘查及尸體檢驗(yàn)時(shí)要注意有無拋尸偽裝凍死的可能。

3.凍死的尸體征象。凍死的尸體檢驗(yàn)時(shí)通?？梢娪?生前“反常脫衣”現(xiàn)象;與尸斑無關(guān)的皮膚紅斑;陰囊、陰唇、乳房皺縮;左心室的血液呈鮮紅色，右心室的血液呈暗紅色;胃黏膜有斑點(diǎn)狀出血即維斯涅夫斯基氏斑;腹腔神經(jīng)節(jié)充血、出血;血糖明顯升高;左右心室血氧和血紅蛋白與體循環(huán)血液中的氧和血紅蛋白無顯著差異。

四、理化檢驗(yàn)

凍死的尸體在解剖時(shí)，要提取胃內(nèi)容物及血液進(jìn)行理化檢驗(yàn)和毒物檢驗(yàn)，以便排除投毒、服毒自殺等。

綜上所述，凍死的尸體在勘查檢驗(yàn)過程中要詳細(xì)掌握周圍的環(huán)境和現(xiàn)場情況，并要掌握機(jī)體死亡當(dāng)時(shí)的氣溫、干濕度、尸體所處的環(huán)境、通風(fēng)狀況等基本情況?？辈楝F(xiàn)場時(shí)要注意有無他殺偽裝凍死的情況，有無醉酒、服鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥、中毒、外傷等情況。尸體檢驗(yàn)時(shí)要注意有無“反常脫衣”現(xiàn)象，有無凍死尸體的尸表改變，解剖及病理檢驗(yàn)是否支持凍死的尸體征象變化，生化檢驗(yàn)方面是否支持凍死尸體的生化反面的改變，理化檢驗(yàn)方面有無中毒跡象等。

在本次統(tǒng)計(jì)的8例凍死的尸體中通過調(diào)查訪問和現(xiàn)場勘查檢驗(yàn)及法醫(yī)解剖檢驗(yàn)等均可排除他殺和自殺致死，且這8例死亡的人員均不是老人、兒童、智障、殘疾和有外傷人員。這8例凍死的尸體衣著均較厚重，保暖性能良好，僅其中有1例具有反常脫衣行為。但是這些死者胃內(nèi)空虛均未見食物，腸管內(nèi)也未見食糜，解剖時(shí)也未見有器質(zhì)性疾病存在。這種情況表明這些人的凍死與周圍環(huán)境低溫、潮濕有一定的關(guān)系，同時(shí)也應(yīng)與饑餓有著重要聯(lián)系。在饑餓的情況下，人體依靠分解體內(nèi)的剩余能量和脂肪來維持生命活動，表現(xiàn)為器官活動強(qiáng)度降低，如心跳減慢、呼吸淺慢、肌肉活動能力下降、性機(jī)能減退、總的物質(zhì)代謝水平降低，機(jī)體基本上維持在生命必需的低水平功能活動上。隨著饑餓和寒冷的共同作用，人體的生命活動進(jìn)一步地受到抑制，最終導(dǎo)致器官衰竭死亡。通過以上這些案例分析，我們認(rèn)為饑餓是導(dǎo)致凍死的聯(lián)合死因，凍死的發(fā)生與年齡、性別無明顯關(guān)系，與環(huán)境溫度、饑餓狀態(tài)有明顯的關(guān)聯(lián)。因此，筆者認(rèn)為，對這類死亡的結(jié)論應(yīng)為凍餓而死。在對凍死的尸體進(jìn)行解剖確定死亡原因時(shí)，一定要注意死者的進(jìn)食狀態(tài)、營養(yǎng)狀況等，進(jìn)行綜合分析，根據(jù)現(xiàn)場勘驗(yàn)檢查，結(jié)合尸體檢驗(yàn)結(jié)果和毒化檢驗(yàn)方面的結(jié)果并結(jié)合調(diào)查訪問情況，最終綜合判定確定死亡性質(zhì)和原因。

［1］車德仁.法醫(yī)病理學(xué)(第1版)［M］.北京:中國人民公安大學(xué)出版社，2002.457-470.

［2］閔建雄.法醫(yī)損傷學(xué)(第1版)［M］.北京:中國人民公安大學(xué)出版社，2001.432-434.