楊 娟 周巧玲

（銅陵市中醫(yī)醫(yī)院，安徽銅陵244000）

維持性血液透析患者29例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理體會(huì)

楊 娟 周巧玲

（銅陵市中醫(yī)醫(yī)院，安徽銅陵244000）

目的：探討慢性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析和總結(jié)29例內(nèi)瘺壽命超過10年的慢性血液透析患者靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：本組29例，內(nèi)瘺壽命超過10年。10-15年有16例（55.1%）；超過15年有11例（37.9%）；超過20年有2例（7%）。結(jié)論：嚴(yán)密觀察病情，做好內(nèi)瘺的早期護(hù)理和使用過程中內(nèi)瘺的保護(hù)，并指導(dǎo)、督促患者保護(hù)內(nèi)瘺，對(duì)維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，保證患者的血液透析質(zhì)量具有積極的作用。

血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；護(hù)理

血液透析是慢性腎功能衰竭患者延長生命，提高生存質(zhì)量的有效治療方法。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最理想的血管通路，具有創(chuàng)傷小、易穿刺、血流量充足、感染率低等優(yōu)點(diǎn)[1]。由于人體可供造瘺的血管較少，所以保護(hù)好維持性血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺十分重要。銅陵市中醫(yī)醫(yī)院使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析的患者中，內(nèi)瘺壽命超過10年，目前仍在使用中的有29例?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 對(duì)象

本組29例，男19例，女10例，年齡30-81歲，平均48歲。其中慢性腎小球腎炎16例，高血壓腎病11例，病風(fēng)性腎病2例。

1.2 方法

選擇質(zhì)地柔軟，管徑較大，分支少，血管表淺，血流通暢的血管行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺造瘺術(shù)。首選非慣用側(cè)肢體橈動(dòng)脈-頭靜脈；肱動(dòng)脈-頭靜脈。手術(shù)方式多為側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合?？鼓齽槠胀ǜ嗡鼗虻头肿痈嗡?。透析頻度為2-3次/w，透析時(shí)間4-5h/次，穿刺針為16G，血液流量為200-280mL/mim。

2.結(jié)果

本組29例，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壽命超過10年。10-15年有16例（55.1%）；超過15年有11例（37.9%）；超過20年有2例（7%），血流量超過200mL/min。

3.討論

3.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在維持性血液透析中的作用

目前，中國仍以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為維持性血液透析患者的主要血管通路，它優(yōu)于其他類型血管通路，具有使用時(shí)間長、并發(fā)癥少、手術(shù)簡單等優(yōu)點(diǎn)。但隨著血液透析患者生存年限的延長，以及糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖等疾病的發(fā)病率增加，自體內(nèi)瘺的建立越來越困難,其相關(guān)并發(fā)癥越來越多。有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，在開始透析的前兩年中，因透析通路并發(fā)癥而住院的比例高達(dá)72.0%，占終末期腎病住院的25.0%，且耗資巨大。在內(nèi)瘺使用過程中，同一點(diǎn)上反復(fù)穿刺，易損傷血管，引起纖維化，使血管變硬、管腔狹窄，影響血流量。同時(shí)，固定的穿刺點(diǎn)也容易發(fā)生滲血、假性動(dòng)脈瘤等。動(dòng)脈瘤內(nèi)血流緩慢，易形成血栓，巨大動(dòng)脈瘤有破裂出血及感染的危險(xiǎn)。因此，血管通路問題越來越受人們的關(guān)注，除患者自身因素和手術(shù)因素外，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壽命的長短，與臨床護(hù)理密切相關(guān)。

3.2 護(hù)理

3.2.1 心理護(hù)理

由于長期疾病折磨及嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者容易產(chǎn)生焦慮、煩燥不安、恐懼等心理問題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)[3]，需要行造瘺術(shù)的患者中，7.9%的患者有心理支持需求，95.7%的患者對(duì)手術(shù)過程、手術(shù)方法、手術(shù)中的痛苦以及手術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間極為關(guān)注。因此，在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士要用和藹及耐心的態(tài)度，根據(jù)患者的年齡、文化程度以及對(duì)疾病的認(rèn)知程度等，進(jìn)行個(gè)體化解釋、安慰和鼓勵(lì)，使患者消除顧慮，主動(dòng)配合治療。

3.2.2 肢體保護(hù)

避免在即將造瘺的肢體進(jìn)行有創(chuàng)傷的操作或治療，如抽血、靜脈輸液、測血壓等。有鎖骨下靜脈置管史者需作靜脈造影，以了解靜脈血管的通暢度；還要密切觀察血壓情況，使血壓維持在130～140/80～90mmHg，避免因低血壓狀態(tài)而誘發(fā)術(shù)后血栓形成[4]。糾正嚴(yán)重高血壓、高血脂、高度水腫、高粘滯血癥、凝血異常，鼓勵(lì)患者做握拳運(yùn)動(dòng)。

3.2.3 內(nèi)瘺使用前的護(hù)理

做好內(nèi)瘺使用前的護(hù)理:（1）調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度20-25℃，避免血管因寒冷刺激而收縮。保持衣袖寬松，敷料勿過緊，避免環(huán)形包扎。抬高患肢有利于靜脈回流，減少組織水腫。（2）密切觀察傷口和內(nèi)瘺情況，3-4次/d，觀察傷口有無滲血、滲液、紅腫，觀察內(nèi)瘺是否有震顫、搏動(dòng)及血管雜音，如有異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并作相應(yīng)處理。（3）促進(jìn)內(nèi)瘺早日成熟，早期進(jìn)行抓握動(dòng)作訓(xùn)練，局部熱敷、理療等均有助于內(nèi)瘺早日成熟。

3.2.4 內(nèi)瘺使用期間的護(hù)理

內(nèi)瘺成熟期一般需要1-6個(gè)月，血流量超過600mL/min即可穿刺使用[5]。初次使用階段，內(nèi)瘺未完全發(fā)育成熟，血管壁較薄，易引起損傷、撕裂形成血腫并影響以后的使用。因此，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練者進(jìn)行操作。穿刺點(diǎn)宜選在肘窩處，以增加成功率，再選用普通靜脈作回血通路，待內(nèi)瘺成熟后再選合適穿刺點(diǎn)，要有計(jì)劃地使用內(nèi)瘺。在成熟的內(nèi)瘺進(jìn)行穿刺時(shí)，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)至少離開吻合口5cm以上。如果在同一條血管上穿刺兩點(diǎn)分別作動(dòng)脈和靜脈時(shí)，兩點(diǎn)距離必須≥10cm，以減少再循環(huán)，穿刺針選擇16G為好，血流量從200ml/min開始。避免負(fù)壓過大，針頭附壁損害血管，待內(nèi)瘺成熟后逐漸增加流量。血液透析開始后，加強(qiáng)巡視，密切觀察穿刺點(diǎn)有無滲血，針頭有無移位、脫出；觀察血壓變化，每半小時(shí)測量1次，防止低血壓導(dǎo)致內(nèi)瘺阻塞；觀察血流量是否充足。血液透析結(jié)束后，用方紗卷放置于穿刺點(diǎn)上，保持方紗的縱軸與穿刺點(diǎn)的縱軸一致，輕按方紗卷，緩慢拔出針頭，待針尖離開血管后，迅速加重力度，并用膠布固定，同時(shí)視個(gè)體因素決定是否使用松緊帶，但壓迫力度要以不出血且能觸摸到血管搏動(dòng)和震顫為宜。在拔針后半小時(shí)可拆除松緊帶,膠布拆除可稍后些。透析間期囑患者每天檢查內(nèi)瘺血管的震顫及雜音情況，如發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)、震顫減弱，或有疼痛感覺等異常情況時(shí)，及時(shí)到醫(yī)院就診。

3.2.5 預(yù)防內(nèi)瘺感染

透析室每天用紫外線消毒，室內(nèi)安裝空氣凈化器，并用消毒液拖地。做好衛(wèi)生宣教，囑患者保持穿刺點(diǎn)皮膚干凈、干燥，如果需要淋浴及游泳時(shí)，要貼防水膠布。發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅腫、硬結(jié)或患者自覺疼痛時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換穿刺點(diǎn)，并作相應(yīng)處理。

4.小結(jié)

血液透析是尿毒癥患者最常用和最重要的血液凈化技術(shù)，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺又是其血液透析的生命線，若動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞，患者就要重建通路，這樣既增加患者痛苦，又增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，護(hù)士要做好內(nèi)瘺的早期護(hù)理和使用過程中內(nèi)瘺的保護(hù)，并指導(dǎo)、督促患者保護(hù)內(nèi)瘺，對(duì)維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用，保證患者血液透析質(zhì)量具有積極的作用。

[1]王志剛.血液凈化學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社，1990.68-69.

[2]王笑云.要重視透析血管通路創(chuàng)建維護(hù)和并發(fā)癥的防治[J].中國血液凈化，2006，（7）：349.

[3]許會(huì)蘭，賈強(qiáng).行動(dòng)靜脈造瘺術(shù)的護(hù)理需求調(diào)查分析[J].中國血液凈化，2006，（3）：172.

[4]王笑云.慢性血管通路選擇和并發(fā)癥防治[J].中國血液凈化，2006，（4）：216.

[5]鄭潔，趙慧穎.透析手冊(cè)（第3版）[Z].北京:中信出版社，2004.75.

（責(zé)任編輯：夏萬夫）

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：1671-752X（2013）04-0044-02

2013-10-28

楊娟（1981-），女，安徽蕪湖人，銅陵市中醫(yī)醫(yī)院血液透析室護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理。