陳永平，王麗環(huán)，朱學(xué)艷

(天津市紅橋醫(yī)院，天津　300131)

1　病歷概況

1.1患者資料患者女，75歲，2013年6月26日主因“間斷咳嗽、咳痰60余年，近1月余癥狀加重伴咳黃痰和間斷低熱”入院。既往支氣管擴(kuò)張、咳血、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、陳舊性心肌梗死、帶狀皰疹病史，否認(rèn)高血壓、2型糖尿病病史，既有磺胺過敏史，自訴輸氨茶堿有不適感。

1.2入院診斷支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、充血性心力衰竭、心律失常、竇性心動過速、心功能Ⅲ級。查體：T:37.2℃，BP:100/60 mmHg，神清，言語流利，半臥位，查體合作。口唇發(fā)紺，胸廓呈桶裝，雙側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，肋間隙增寬，雙側(cè)觸覺語顫減弱，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞粗濕羅音，兩下肺明顯。心率109次/min，律齊，無雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未及。雙下肢無水腫。四肢肌力Ⅴ級，雙巴氏征陰性。輔助檢查：查血常規(guī)：白細(xì)胞5.17×109/L，中性粒細(xì)胞58.8%，血紅蛋白85 g/L,血小板283×109/L,C反應(yīng)蛋白50 mg/L。腎功能示：尿素氮(多層膜技術(shù))3.40 mmol/L,肌酐(多層膜技術(shù))54 μmol/L,尿酸(多層膜技術(shù))220 μmol/L；肝功能檢查示：白蛋白29.0 g/L，球蛋白36.3 g/L,白/球比例0.80，余未見異常。查尿常規(guī)、心肌酶、靜脈空腹血糖、血脂、肝功能均未見異常。

1.3住院經(jīng)過治療入院查胸CT示：主動脈及冠狀動脈硬化，兩肺慢性間質(zhì)性肺炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張繼發(fā)兩肺炎性病變，兩肺胸膜局限性增厚，膽囊窩區(qū)斑片狀致密影。患者心肺功能差，給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，給予哌拉西林他唑巴坦加入氯化鈉注射液聯(lián)合環(huán)丙沙星注射液靜脈點(diǎn)滴抗感染治療，并予氨溴索靜點(diǎn)化痰，三磷酸腺苷氯化鎂靜點(diǎn)營養(yǎng)心肌，改善心肺功能及支持對癥治療。1 d后患者訴靜點(diǎn)環(huán)丙沙星血管處淺靜脈周疼痛，停環(huán)丙沙星注射液改為莫西沙星口服聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦靜脈滴注抗感染；3 d后患者仍有發(fā)熱，加用阿奇霉素口服作免疫調(diào)節(jié)治療合并氫化可的松抗炎治療后，患者無發(fā)熱，咳嗽咳痰較前減輕；7 d后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù):8.47×109/L,中性粒細(xì)胞55.8%，血紅蛋白98 g/l,血小板301×109/L,較入院好轉(zhuǎn)，繼續(xù)治療4 d后體征明顯改善，咳嗽咳痰明顯減輕，準(zhǔn)予出院。

2　藥師參與藥物治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程

2.1藥師分析病情通過查閱資料得知支氣管擴(kuò)張是各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴(kuò)張、導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥。其發(fā)病機(jī)制可分為先天性與繼發(fā)性，主要為繼發(fā)性，其發(fā)病有許多相關(guān)因素，但關(guān)鍵為支氣管感染和支氣管阻塞，兩者相互影響，形成惡性循環(huán)，破壞管壁的平滑肌、彈力纖維甚至軟骨，削弱支氣管管壁的支撐結(jié)構(gòu)，逐漸形成支氣管持久性擴(kuò)張[1]，因此控制感染至關(guān)重要。國內(nèi)既往有報道引起支氣管擴(kuò)張的常駐菌群主要有銅綠假單胞菌36.36%、流感嗜血桿菌36.36%，其他細(xì)菌27.27%[2]，患者幼小時有遷延不愈的肺感染史，有曾因支氣管擴(kuò)張的急性加重多次住上級醫(yī)院的住院史，經(jīng)常使用加酶抑制劑β內(nèi)酰胺類抗生素史，每年住院不超過4次，近3個月無住院史，無口服糖皮質(zhì)激素史，該患者有銅綠假單孢菌感染的危險因素，但無銅綠假單孢菌定植的證據(jù)。

2.2監(jiān)護(hù)過程

2．2．1入院當(dāng)日入院當(dāng)日醫(yī)師給予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合環(huán)丙沙星靜脈滴注，并送痰培養(yǎng)。

2．2．1．1藥師建議醫(yī)師考慮哌拉西林他唑巴坦能抗銅綠假單孢菌，但患者發(fā)病時間較長，不排除耐藥菌產(chǎn)生，藥師確定主管醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)給予的聯(lián)合治療方案合理，能覆蓋致病菌。 醫(yī)師向藥師咨詢環(huán)丙沙星的用量，藥師認(rèn)為應(yīng)評估患者肝腎功能來確定患者是否能承受大劑量的抗菌素使用，同時在給藥速度上予以監(jiān)護(hù)。

2．2．1．2藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)①計算患者肌酐清除率，給出哌拉西林他唑巴坦和環(huán)丙沙星的合理劑量?；颊唧w重偏輕，約為40 kg，且高齡75歲，根據(jù)公式[3]計算出患者肌酐清除率約為50 ml/min,哌拉西林他唑巴坦在肌酐清除率>40 ml/min時無需調(diào)整劑量，與醫(yī)生的給藥劑量4.5 g相同； 環(huán)丙沙星主要通過腎臟代謝， 雖然其說明書中用于中度和重度下呼吸道感染的給藥劑量可到0.4 g每12 h 1次～0.4 g每8 h 1次，靜脈輸注,但根據(jù)患者極度消瘦的身體狀況，及聯(lián)合用藥情況，給與環(huán)丙沙星0.2 g每12 h 1次,靜脈輸注較為合理。醫(yī)生表示同意此給藥劑量及給藥間隔。抗菌素的用藥醫(yī)囑為哌拉西林他唑巴坦4.5 g加入100 ml 氯化鈉注射液中每8 h 1次靜脈滴注聯(lián)合環(huán)丙沙星注射液0.2 g每12 h 1次靜脈滴注。②確定哌拉西林他唑巴坦和環(huán)丙沙星的給藥速度。哌拉西林他唑巴坦為β-內(nèi)酰胺類抗生素，屬于時間依賴型抗生素，療效與給藥間隔血漿游離藥物濃度超過最低抑菌濃度(MIC)的維持時間有關(guān)，因此，除增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)外，還可以通過延長給藥時間來增強(qiáng)藥物的抗菌作用。有關(guān)哌拉西林他唑巴坦在治療G-感染輸注時間多有研究[4，5]，針對銅綠假單胞菌為4.5 g每6 h 1次靜點(diǎn)，延長輸注時間為45 min和哌拉西林他唑巴坦4.5 g,每8 h 1次靜點(diǎn)延長至3 h 治療G-的感染的兩種方案的比較，臨床藥師較傾向于后者，該方案能降低抗菌藥物的使用量，降低醫(yī)藥比和抗菌藥物強(qiáng)度，建議醫(yī)師給與哌拉西林他唑巴坦的輸注時間為3 h,同時根據(jù)環(huán)丙沙星的說明書，給予該藥的輸注時間>60 min。醫(yī)師表示同意。并將此執(zhí)行至長期醫(yī)囑中。根據(jù)《成人支氣管擴(kuò)張診治專家共識(2012版)》的療程建議，擬定療程2周。③注意觀察藥物不良反應(yīng)。哌拉西林他唑巴坦為β-內(nèi)酰胺類藥物，臨床易發(fā)生速發(fā)型和遲發(fā)過敏反應(yīng)，叮囑家屬注意觀察患者皮膚、眼瞼等處有無皮疹或水腫；環(huán)丙沙星為喹諾酮類藥物易發(fā)生光敏反應(yīng)，應(yīng)避光輸注，同時囑患者不要暴露在強(qiáng)光下。

2．2．2入院次日6月27日患者體溫為36.9 ℃，但訴輸環(huán)丙沙星血管處淺靜脈周疼痛；患者痰多，醫(yī)囑外購N-乙酰半胱氨酸。

2.2.2.1藥師建議患者血管疼分析可能與環(huán)丙沙星的輸液速度過快有關(guān)，應(yīng)減慢輸液速度，但上級醫(yī)師堅持停用環(huán)丙沙星，改為莫西沙星片0.4 g，口服。以順應(yīng)患者依從性，繼續(xù)應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦4.5 g，每8 h 1次靜點(diǎn)。

2.2.2.2藥學(xué)監(jiān)護(hù)N-乙酰半胱氨酸為泡騰片，藥師囑患者應(yīng)使用溫水化開后服用。

2.2.3入院第3日6月28日患者間斷發(fā)熱，最高體溫38.0 ℃，訴咳痰量減少。藥師在在隨同醫(yī)師查房過程中了解到病人在上級醫(yī)院中的出院醫(yī)囑中有阿奇霉素口服，但病人未按醫(yī)囑服藥。

2.2.3.1藥師建議①給予小劑量阿奇霉素。阿奇霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類藥物，藥師通過查資料了解到大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的免疫調(diào)節(jié)治療作用近來引起相當(dāng)?shù)闹匾暎虚L期小劑量阿奇霉素治療支氣管擴(kuò)張患者，療效明顯并安全[6-8]，建議醫(yī)生給予患者小劑量阿奇霉素口服，醫(yī)生表示同意。醫(yī)師根據(jù)該病人的病情給予0.25 g每3 d 1次口服。

至此，形成哌拉西林他唑巴坦4.5 g加入氯化鈉注射液100 ml每8 h 1次的靜脈輸注，聯(lián)合莫西沙星0.4 g,口服，1次/d；阿奇霉素片0.25 g每3 d 1次口服的三聯(lián)抗菌藥物的治療方案。與呂月卿[9]等報道的阿奇霉素靜脈聯(lián)合哌拉西林舒巴坦及左氧氟沙星治療泛耐藥的銅綠假單孢菌的病歷不同，本病例阿奇霉素口服是作為免疫調(diào)節(jié)作用使用。②關(guān)注輸注時間。藥師建議繼續(xù)堅持哌拉西林他唑巴坦輸注3 h時間的治療方案，醫(yī)師同意并給予氫化可的松抗炎治療”。

2．2．3．2藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)提高病人用藥依從性。藥師向病人講解服用阿奇霉素的重要性和服用阿奇霉素會出現(xiàn)的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、厭食、噯氣等，應(yīng)餐前1 h或飯后2 h服用，以減輕胃腸道不良反應(yīng)。

2．2．4入院第4日至出院6月29日患者無發(fā)熱，體溫36.6 ℃，時有咳嗽，咳痰量減少，飲食睡眠可，大小便無異常?？咕厥褂?2 h的療效評估：患者無發(fā)熱，兩肺可聞及啰音較前減少，表明抗炎治療有效。6月30日痰培養(yǎng)回報：大腸埃希氏菌，ESBLS(-),對莫西沙星敏感；陰溝腸桿菌，對哌拉西林及莫西沙星敏感。藥師和醫(yī)師一致認(rèn)為可繼續(xù)目前治療方案，不必調(diào)整。7月3日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞8.47×109/L,中性粒細(xì)胞55.8%，血紅蛋白98 g/L，血小板計數(shù)301×109/L。肝腎功能無異常。7月4日患者病情好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，咳嗽咳痰減輕,藥師和醫(yī)師認(rèn)為可繼續(xù)目前治療。7月7日患者病情好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，咳嗽咳痰明顯減輕，患者要求出院，請示上級醫(yī)師，準(zhǔn)予出院。

2.3出院帶藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)出院帶藥均為口服藥：速尿20 mg ,1次/d，服用7 d；螺內(nèi)酯20 mg，1次/ d,服用7 d；多糖鐵復(fù)合物150 mg，1次/ d，服用7 d；阿奇霉素和泛福舒作為免疫調(diào)節(jié)劑，阿奇霉素服法：0.25 g 口服，每3 d 1次，療程為至少6個月[6，7]，密切監(jiān)測肝功能；泛福舒的使用為空腹口服1粒/ d，每月連用10 d 連續(xù)使用3個月。藥師囑病人利尿劑不可長期應(yīng)用，以免電解質(zhì)紊亂，同時患者還存在貧血，需要加強(qiáng)營養(yǎng)，定期復(fù)查血象。

3　討論

臨床藥師對該病例的藥學(xué)監(jiān)護(hù)主要以抗菌藥物治療問題為切入點(diǎn)開展，根據(jù)該病例的特殊性，病情的復(fù)雜性，與醫(yī)生組成治療團(tuán)隊圍繞病人的具體情況具體分析，藥師曾多次聆聽上級醫(yī)師的會診分析，并給出合理化的藥物治療建議，優(yōu)化了醫(yī)師的治療方案，減少了不良反應(yīng)，提高了病人服藥的依從性。

在此治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中，還有許多臨床藥師需要提高的部分，如環(huán)丙沙星與多價陽離子之間的絡(luò)合作用, 會可影響其生物利用度[10]，輸液時應(yīng)交代護(hù)士注意間隔時間，交代病人與含鈣、鐵、鋅的藥物或食物合用也應(yīng)注意錯開服用；如詢問病人服阿奇霉素依從性差的原因時不夠深入，提高患者的依從性還需要與病人做更深入的溝通，而不僅僅是指導(dǎo)病人用藥方法；此病例中計算環(huán)丙沙星的滴注速度應(yīng)在30滴/min左右或更低，與廖盆嬌[11]的關(guān)于環(huán)丙沙星的30～40滴/min輸液速度的研究基本一致，但藥師還應(yīng)更具體的分析患者高齡，以及耐受性差等具體情況，給與醫(yī)師的建議醫(yī)囑中應(yīng)更準(zhǔn)確的標(biāo)注以便操作，不僅能避免患者的不良反應(yīng)，還能提高治療效果等。

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