韋武燕 (廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院護(hù)理部，廣西 貴港 537100)

壓瘡至今仍是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的難題，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，國(guó)內(nèi)外對(duì)壓瘡的防治有了長(zhǎng)足的發(fā)展。但是，從全球范圍來(lái)看，壓瘡的發(fā)病率與15年前相比沒(méi)有下降的趨勢(shì)［1］。由于壓瘡多以并發(fā)癥出現(xiàn)，增加了醫(yī)療需求、治療難度和住院費(fèi)用，甚至成為醫(yī)療糾紛和訴訟的來(lái)源［2］。我國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審和近幾年醫(yī)院管理檢查中，將壓瘡作為衡量護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，而難免壓瘡更是壓瘡預(yù)防、治療、護(hù)理及管理工作中的熱點(diǎn)、難點(diǎn)，現(xiàn)就國(guó)內(nèi)對(duì)難免壓瘡的認(rèn)識(shí)、評(píng)估方法和界定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估時(shí)限、管理控制等綜述如下。

1 國(guó)內(nèi)對(duì)難免壓瘡的認(rèn)識(shí)

近年，護(hù)理界開(kāi)始科學(xué)的認(rèn)識(shí)壓瘡的發(fā)生與發(fā)展，已接受了“難免壓瘡”這個(gè)概念，難免性壓瘡在國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)統(tǒng)一的定義。文獻(xiàn)中對(duì)此類(lèi)壓瘡有多種不同稱(chēng)呼，如不可避免壓瘡、高危壓瘡等［3］。劉紅等認(rèn)為［4］，壓瘡是完全可以預(yù)防的，但有些疾病需嚴(yán)格限制翻身，且用現(xiàn)有的護(hù)理手段又難以預(yù)防壓瘡的發(fā)生，會(huì)造成難免壓瘡。謝小燕等將難免壓瘡定義為非護(hù)理干預(yù)所能預(yù)防的壓瘡，這個(gè)定義得到較多文獻(xiàn)的引用和認(rèn)可［5］。王彩鳳等認(rèn)為難免壓瘡是指雖經(jīng)精心護(hù)理，但因患者的某些自身?xiàng)l件(如嚴(yán)重水腫、惡液質(zhì))還是難免要發(fā)生的壓瘡［6］。

現(xiàn)多家醫(yī)院已制定了相應(yīng)的難免壓瘡申報(bào)制度、處理程序或工作流程等，按照申報(bào)制度規(guī)定，已申報(bào)難免壓瘡備案者，雖經(jīng)積極護(hù)理仍然發(fā)生壓瘡，不追究護(hù)理人員的責(zé)任［7－8］。一旦難免壓瘡被定義，意味著壓瘡的發(fā)生難免［9］，護(hù)士容易對(duì)該類(lèi)患者的壓瘡預(yù)防護(hù)理措施的落實(shí)不夠，如減壓措施落實(shí)不力，或是對(duì)于已申報(bào)難免壓瘡的晚期腫瘤患者采取觀望、聽(tīng)之任之態(tài)度，進(jìn)而導(dǎo)致壓瘡發(fā)生率增加。因此，臨床護(hù)理人員迫切希望衛(wèi)生管理部門(mén)對(duì)難免壓瘡進(jìn)行科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、統(tǒng)一、規(guī)范的定義。

2 難免壓瘡的評(píng)估方法及界定標(biāo)準(zhǔn)

壓瘡發(fā)生的原因不是單一的，是多種致病因素協(xié)同作用而成，同樣道理，造成難免壓瘡危險(xiǎn)因素也包括了全身的、局部的、疾病的等多種因素。對(duì)于難免壓瘡，國(guó)內(nèi)沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，各家醫(yī)院自行設(shè)計(jì)出多種評(píng)估表，這些評(píng)估表多未經(jīng)專(zhuān)家進(jìn)行效度及信度檢驗(yàn)。

由于缺乏準(zhǔn)確而科學(xué)的難免壓瘡評(píng)估方法及界定標(biāo)準(zhǔn)，致使難免壓瘡評(píng)估結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)兩種截然不同的情況:一種是過(guò)度預(yù)防，即沒(méi)有難免壓瘡危險(xiǎn)的患者也被列入其中，造成不必要的護(hù)理人力資源和物資的浪費(fèi);另一種則是預(yù)防不足，真正有難免壓瘡危險(xiǎn)的患者沒(méi)有得到足夠的重視，預(yù)防護(hù)理措施落實(shí)不到位，致使壓瘡發(fā)生率升高。

2.1 嘉興市第二醫(yī)院護(hù)理部自行設(shè)計(jì)難免性壓瘡申報(bào)表［10］:從意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)、排泄、循環(huán)、體溫、用藥 八個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分≤16分即可申報(bào)。評(píng)分在16～20分但合并以下3個(gè)條件之一的患者定義為壓瘡高?；颊?①年齡≥70歲;②生命體征不穩(wěn)定;③強(qiáng)迫體位;④感覺(jué)喪失;⑤糖尿病血糖難以控制者。

2.2 解放軍空軍總醫(yī)院使用“難免壓瘡潛在皮膚問(wèn)題評(píng)分表”［11］:從精神狀況、大便情況、小便情況、皮膚感覺(jué)、皮膚狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡、基礎(chǔ)病變、依從性九個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分≥13分，即可申報(bào)難免壓瘡。

何華英等結(jié)合我國(guó)國(guó)情［12］，對(duì)10類(lèi)壓瘡高危人群(如:長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑、類(lèi)固醇、毒性藥物導(dǎo)致機(jī)體抵抗力及活動(dòng)能力下降;心血管疾病;疼痛及其他原因?qū)е鹿潭ǖ?進(jìn)行詳盡而科學(xué)的擬定，可以借鑒作為臨床護(hù)理人員制定難免壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 衛(wèi)生部醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(試行)申報(bào)了難免壓瘡的標(biāo)準(zhǔn):以(重要器官衰竭、生命體征不穩(wěn)定等因病情需要嚴(yán)格限制翻身)為基本條件，伴有5項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)(年齡≥70歲;清蛋白＜30g/L;極度消瘦;大小便失禁)［13］?，F(xiàn)在多家醫(yī)院以此為基礎(chǔ)加減基本條件和危險(xiǎn)因素制定各自評(píng)估、申報(bào)、判定難免壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)。

陳永紅等針對(duì)上述評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、表格進(jìn)行了綜合［14］，評(píng)估內(nèi)容更為詳盡地列出了申報(bào)難免壓瘡預(yù)警病例的條件?；緱l件具體包括:中樞神經(jīng)損傷的患者(如腦卒中、腦部外傷、脊髓損傷)、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等需要嚴(yán)格限制翻身，有其中一項(xiàng)即可。在具備基本條件基礎(chǔ)上，必備條件(精神狀態(tài)、大便情況、小便情況、皮膚感覺(jué)、皮膚狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況)評(píng)分＜15分，可申報(bào)難免壓瘡預(yù)警。

以上幾種評(píng)估表簡(jiǎn)單易學(xué)，護(hù)士容易操作，評(píng)估均可在5 min內(nèi)完成，但是國(guó)內(nèi)對(duì)此類(lèi)評(píng)估表效度和信度研究較少有文獻(xiàn)報(bào)道。臨床護(hù)理人員在使用各種難免壓瘡評(píng)估表時(shí)，除考慮其方便性及適用性外，應(yīng)根據(jù)患者病情和個(gè)體情況對(duì)表中未列入的項(xiàng)目重點(diǎn)加以評(píng)估。

3 難免壓瘡評(píng)估時(shí)限

就患者而言，其住院期間的病情、治療、機(jī)體內(nèi)環(huán)境等方面不斷發(fā)生變化，因此壓瘡危險(xiǎn)因素隨之而改變。大多數(shù)指南建議［15］“入院實(shí)施統(tǒng)一評(píng)估，住院時(shí)對(duì)高危人群實(shí)施持續(xù)評(píng)估，病情變化時(shí)臨時(shí)評(píng)估”可以作為難免壓瘡評(píng)估時(shí)限最基本的原則。

蔣琪霞對(duì)評(píng)估時(shí)限提出了更具體的要求［16］，便于臨床護(hù)士操作:患者入院2 h內(nèi)由負(fù)責(zé)護(hù)士完成初次評(píng)估，病情不穩(wěn)定每天復(fù)評(píng)1次，病情穩(wěn)定者每72小時(shí)復(fù)評(píng)1次。

王彩鳳在對(duì)比國(guó)內(nèi)外各項(xiàng)壓瘡指南對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估時(shí)限的建議基本一致［15］，針對(duì)不同臨床科室采取不同評(píng)估時(shí)限。即長(zhǎng)期住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)中采取“住院前4周每周評(píng)估1次，之后每4周評(píng)估1次”的程序;急診患者按照每48小時(shí)，每24小時(shí)或更短間隔進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估;監(jiān)護(hù)室患者實(shí)施每天評(píng)估;一般臨床科室采取隔天評(píng)估。

4 難免壓瘡的管理與控制

壓瘡的管理應(yīng)貫穿在壓瘡護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)，任何一環(huán)節(jié)稍有疏失，均可導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生或加重［17］。

4.1 轉(zhuǎn)變難免壓瘡管理理念，改進(jìn)壓瘡管理模式:以往衛(wèi)生管理部門(mén)對(duì)壓瘡指標(biāo)實(shí)行零缺陷，即不允許院內(nèi)發(fā)生壓瘡，給護(hù)理工作提出巨大挑戰(zhàn)。基于懲罰性的壓瘡護(hù)理管理機(jī)制，部分醫(yī)院、護(hù)士為了保證“零缺陷”，出現(xiàn)壓瘡瞞報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象，甚至壓瘡上報(bào)率為零的現(xiàn)象［18－19］。但是壓瘡的發(fā)生率并沒(méi)有隨之降低，壓瘡的防治及護(hù)理技術(shù)十分復(fù)雜，并非以嚴(yán)厲的規(guī)定就可以杜絕的簡(jiǎn)單問(wèn)題［20］?！白o(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡歸咎于護(hù)理不當(dāng)”［21－22］，這一觀點(diǎn)在護(hù)理學(xué)界已經(jīng)得到普遍認(rèn)可。近幾年在醫(yī)院評(píng)審中發(fā)生壓瘡是不扣分的，但前提是必須處理得當(dāng)，這說(shuō)明我國(guó)對(duì)壓瘡管理觀點(diǎn)也在轉(zhuǎn)變，逐漸與國(guó)際觀點(diǎn)相一致［22］。建立不以懲罰為目的的壓瘡報(bào)告制度［7－8］，不僅是護(hù)理管理者管理理念的轉(zhuǎn)變，更是對(duì)患者安全高度負(fù)責(zé)和科學(xué)精神的重要體現(xiàn)。

4.2 提高護(hù)士的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力是難免壓瘡管理與控制關(guān)鍵性的一步:臨床護(hù)士是壓瘡防治、教育的主力軍，謝小燕等在對(duì)護(hù)士壓瘡防治相關(guān)知識(shí)現(xiàn)狀的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)目前臨床護(hù)士的壓瘡防治知識(shí)與實(shí)踐都亟待改善［23］。王泠等對(duì)174名臨床護(hù)士掌握壓瘡預(yù)防知識(shí)的現(xiàn)狀調(diào)查顯示［24］:臨床護(hù)士壓瘡預(yù)防知識(shí)得分普遍偏低，更新不夠，甚至錯(cuò)誤觀念占相當(dāng)比例。護(hù)士的壓瘡知識(shí)與態(tài)度將影響其對(duì)壓瘡防治的實(shí)踐，國(guó)外認(rèn)為通過(guò)對(duì)護(hù)士進(jìn)行教育是降低壓瘡發(fā)生率的最有效的途徑［25］。國(guó)內(nèi)雜志有關(guān)壓瘡的文章中經(jīng)驗(yàn)總結(jié)占大多數(shù)，缺乏實(shí)驗(yàn)性研究，也沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的切合我國(guó)國(guó)情的壓瘡護(hù)理臨床實(shí)踐指南，這也限制了護(hù)理人員獲取壓瘡相關(guān)知識(shí)的途徑。

2009年底，美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)委員會(huì)(簡(jiǎn)稱(chēng)NPUAP)與歐洲壓瘡顧問(wèn)委員會(huì)(簡(jiǎn)稱(chēng)EPUAP)聯(lián)合發(fā)布了《壓瘡預(yù)防與治療——快速參考指南》(Quick Reference Guideline，QRG)和《壓瘡預(yù)防與治療——臨床實(shí)踐指南》(Clinical Practice Guideline，CPG)，為全球臨床護(hù)理人員提供了規(guī)范和系統(tǒng)的壓瘡管理方法與手段。

由蔣琪霞，劉云等編寫(xiě)的《成人壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防實(shí)踐指南》是國(guó)內(nèi)有關(guān)臨床壓瘡預(yù)防與護(hù)理指導(dǎo)用書(shū)，內(nèi)容包括壓瘡基本概念的更新、評(píng)估壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的實(shí)踐指南、變換體位指南、皮膚護(hù)理指南、壓瘡預(yù)警管理等內(nèi)容。為我國(guó)的臨床護(hù)理人員提供了切實(shí)可行的、統(tǒng)一規(guī)范的壓瘡培訓(xùn)教材，值得廣大護(hù)理人員借鑒與參考。

分析目前壓瘡管理現(xiàn)狀，盡管?chē)?guó)內(nèi)研究一致認(rèn)為使用評(píng)分工具評(píng)估預(yù)測(cè)壓瘡危險(xiǎn)，制定和執(zhí)行一致性的壓瘡預(yù)防指南，建立上報(bào)制度，實(shí)施壓瘡護(hù)理流程和動(dòng)態(tài)監(jiān)控等能夠提高壓瘡管理質(zhì)量［26－27］，但是，對(duì)于如何將研究成果和預(yù)防指南快速而無(wú)盲區(qū)地普及到臨床護(hù)理中，以提高壓瘡預(yù)防的規(guī)范性和有效性的管理方法迄今未有突破性進(jìn)展［28］。

5 小結(jié)

壓瘡，尤其難免壓瘡迄今為止仍是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域迫切需要解決的難題，在全國(guó)轟轟烈烈開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的今天，如何運(yùn)用護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能減輕患者的痛苦，加強(qiáng)對(duì)壓瘡的基礎(chǔ)性研究，使壓瘡的防治從經(jīng)驗(yàn)型治療轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)規(guī)范的治療，改變以往處理壓瘡僅從護(hù)理角度出發(fā)，借鑒美國(guó)、日本等國(guó)家壓瘡管理經(jīng)驗(yàn)，成立醫(yī)護(hù)壓瘡協(xié)作處理小組，將是今后壓瘡護(hù)理的發(fā)展方向和趨勢(shì)。

［1］葛兆霞.壓瘡護(hù)理的研究進(jìn)展［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版)，2006，2(2):80.

［2］Daniel B，Ashkan J.Pressure ulcers:prevention evaluation and management［J］.Am Fam Physician，2008，78(10):1186.

［3］黃碧林，藍(lán)惠蘭，戴紅霞，等.兩種皮膚評(píng)估表格在ICU患者壓瘡管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(2):119.

［4］劉 紅，付曉悅，余曉晨，等.壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及預(yù)防研究進(jìn)展［J］. 中國(guó)護(hù)理管理，2007，2(7):50.

［5］謝小燕，劉雪琴.難免性壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)防［J］. 解放軍護(hù)理雜志，2005，2(9):57.

［6］王彩鳳，巫向前.壓瘡形成機(jī)制研究進(jìn)展［J］.護(hù)理學(xué)雜志 .2007，22(1):434.

［7］趙紅光，劉義蘭，董英莉，等.實(shí)施壓瘡患病率調(diào)查持續(xù)改進(jìn)壓瘡管理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2009，24(13):59.

［8］鐘文菲，符林秋，王清華，等.應(yīng)用Braden量表構(gòu)建壓瘡二維防控體系的探討［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(13):1172.

［9］朱勝春.壓瘡高位患者臨床特征及危險(xiǎn)因素分析［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17(3A):72.

［10］沈泉妹，賈亞平，柳 佳.重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制對(duì)難免性壓瘡的預(yù)防［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26(1B):46.

［11］東文霞，劉海飛.安普貼薄膜在預(yù)防難免性壓瘡及治療Ⅰ～Ⅱ期壓瘡的臨床應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(21):1984.

［12］何華英，杜 峻，王素芳，等.壓瘡危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)及預(yù)防護(hù)理研究進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20(9):803.

［13］衛(wèi)生部.醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(試行)［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2005，5(2):5.

［14］陳永紅，閔 銳，張繼春，等.建立預(yù)警機(jī)制 預(yù)防難免壓瘡［J］. 全科護(hù)理，2012，10(3B):739.

［15］王彩鳳.壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)國(guó)外實(shí)踐指南比較［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2011，11(3):80.

［16］蔣琪霞，劉 云.成人壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防實(shí)踐指南［M］.南京:東南大學(xué)出版社，2009:1－146.

［17］錢(qián)瑞蓮.壓瘡的三級(jí)監(jiān)控［J］.解放軍護(hù)理雜志，2006，23(11):98.

［18］毛玉英.改變壓瘡管理模式 提高壓瘡護(hù)理質(zhì)量［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(6):50.

［19］陳淑琴.臨床壓瘡持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與監(jiān)控［J］.護(hù)理研究，2008，22(4):1096.

［20］余方圓.創(chuàng)傷后信號(hào)傳導(dǎo)的變化［J］.創(chuàng)傷與外科基本問(wèn)題，1999，1(1):25.

［21］王保良譯.有關(guān)褥瘡的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)及其正確護(hù)理［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，1996，15(1):26.

［22］王翠玲.壓瘡護(hù)理中存在的誤區(qū)及對(duì)策［J］.護(hù)理研究，2009，23(5):1375.

［23］謝曉燕，劉雪琴.對(duì)護(hù)士壓瘡防治相關(guān)知識(shí)現(xiàn)狀的調(diào)查［J］. 中華護(hù)理雜志，2005，40(1):67.

［24］王 泠，鄭修霞，王 彬，等.174名臨床護(hù)士掌握壓瘡預(yù)防知識(shí)的現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2006，6(1):21.

［25］Law J.Pressure ulcers prevention:education for nuring of staff［J］.Br J Nurs，2003，12(9):566.

［26］蔣琪霞，劉進(jìn)玲.應(yīng)用Braden計(jì)分表預(yù)測(cè)及預(yù)防壓瘡的護(hù)理研究［J］. 實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(11):4.

［27］江華容，廖健敏，彭 敏.持續(xù)壓瘡危險(xiǎn)預(yù)警管理的研究［J］. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(7):587.

［28］蔣琪霞，劉 云，劉亞紅，等.壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目設(shè)計(jì)及其實(shí)施［J］. 實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(11):4.