遲秀婷，沈加林

肝癌是僅次于肺癌和胃癌引起癌癥死亡的第三大常見癌癥，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1］。全球每年大概有750 000例新發(fā)肝癌病例的報道［2］，在我國每年約有20萬～30萬患者死于肝癌，其發(fā)病率及死亡率均居世界之首［3］。雖然現(xiàn)在醫(yī)療水平不斷提高，但人口基礎(chǔ)研究顯示肝癌每年的發(fā)病率幾乎等同于死亡率，這也就提示大部分肝癌患者的臨床轉(zhuǎn)歸仍然是死亡。對肝癌的早期診斷、治療及對其療效的正確評估是提高肝癌患者生存率和生存質(zhì)量的重要手段。肝癌的治療諸如肝段切除術(shù)或肝移植只適合少數(shù)早期患者，且術(shù)后易復(fù)發(fā)。對于進(jìn)展期患者需要局部或系統(tǒng)性的治療，TACE作為一種能選擇性使腫瘤組織缺血壞死的動脈內(nèi)化療技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床［4］。及時準(zhǔn)確地評估肝癌患者TACE術(shù)后療效至關(guān)重要。在TACE后療效評價方面，DSA被認(rèn)為是目前最靈敏、最準(zhǔn)確的檢查方法，但屬有創(chuàng)性檢查，不適合常規(guī)隨訪。目前臨床上對肝癌TACE術(shù)后的影像學(xué)檢查方法多樣，但主要是包括CT、B超及MRI等檢查方法，本綜述主要針對以上3種影像學(xué)檢查方法在肝癌TACE治療后療效評估中應(yīng)用的現(xiàn)狀進(jìn)行簡要的分析。

1 CT

1.1 常規(guī)CT掃描

CT平掃結(jié)合增強(qiáng)作為影像學(xué)常用的檢查方法在肝癌TACE療效評價及術(shù)后隨訪中的應(yīng)用較為普遍，可以簡單、直觀地顯示病灶內(nèi)的碘油分布及沉積形態(tài)即化療藥物的沉積狀況。莊廣義等［5］在肝癌TACE術(shù)后CT和DSA隨訪對比分析中指出肝癌TACE治療后CT平掃結(jié)合雙期增強(qiáng)CT掃描可作為顯示腫瘤殘存和復(fù)發(fā)的首選檢查方法。馮峰等［6］認(rèn)為腫瘤內(nèi)碘油沉積類型與術(shù)后生存率密切相關(guān)。但是碘油沉積程度不是判斷肝癌TACE療效的唯一標(biāo)準(zhǔn)，雖然碘油沉積良好與中位生存期延長有一定的相關(guān)性，但并不能代表腫瘤完全壞死，同時高密度碘油也消弱了增強(qiáng)CT檢查評價殘留腫瘤組織的能力；由于壞死腫瘤組織缺乏血供或腫瘤去動脈栓塞治療后發(fā)生凝固壞死，以上區(qū)域均可出現(xiàn)碘油沉積缺失，因此碘油缺損區(qū)并不一定意味著腫瘤殘存或復(fù)發(fā)。

1.2 CT灌注成像（CT perfusion，CTP）

CTP能通過定量測量肝組織的灌注量來反映肝臟血流動力學(xué)的變化情況，在顯示肝臟形態(tài)學(xué)變化的同時也能反映生理功能的改變，屬于功能成像。CTP通過靜脈團(tuán)注對比劑對選定層面進(jìn)行同層動態(tài)掃描，從而獲得該層面內(nèi)每一像素的時間-密度曲線（time density curve，TDC），根據(jù)該曲線利用不同的數(shù)學(xué)模型計算出各種灌注參數(shù)，并通過色階賦值形成灌注影像以了解器官及病變的血流灌注特點及血管特性，測量的主要灌注參數(shù)包括：肝血流量（hepatic blood flow，HBF）、肝血容量（hepatic blood volume，HBV）、肝 動 脈 灌 注 指 數(shù)（hepatic arterial perfusion index，HAPI）、平均通過時間（mean transit time，MTT）和毛細(xì)血管通透性（permeability surface，PS）等。應(yīng)用CTP不僅可以對腫瘤實際大小進(jìn)行精確的評價，而且可以對腫瘤的血流動力學(xué)進(jìn)行定量評估。在不同組織或者在同一疾病的不同時期，由于微血管密度不同，導(dǎo)致灌注值不同。腫瘤新生血管情況是評價腫瘤生長、轉(zhuǎn)移、良惡性及惡性程度的重要指標(biāo)。

Ma等［7］對兔VX2肝癌模型的CTP功能成像研究結(jié)果中，實驗組的HBF、HBV、PS、HAPI、HAF（肝動脈血流量）較對照組增加，MTT、門靜脈血流量（HPF）則降低，P值小于0.05，微血管密度和血管內(nèi)皮生長因子與HBV、PS及HAPI呈明顯的正相關(guān)，CTP對兔肝癌早期的血流動力學(xué)變化有良好提示作用。Ippolito等［8］利用CTP對肝癌TACE治療后殘余病灶的評估顯示，在殘余病灶中所測得的肝臟灌注量（HP）、動脈灌注量（AP）、HAPI較碘油沉積區(qū)明顯增高，有顯著差異，研究結(jié)果同時表明高灌注區(qū)在偽彩圖上即為血管密集區(qū)，代表動脈血仍供應(yīng)腫瘤的生長。Chen等［9］在CT灌注成像評估肝癌TACE治療效果中研究顯示：在肝癌TACE治療后部分緩解的病例中，術(shù)后HAF、HBV、HAPI較治療前有顯著差異。Yang等［10］通過對24例肝癌患者在化療栓塞前后行CTP檢查，HAP、全肝總灌注量（TLP）、HAPI等腫瘤區(qū)域的灌注參數(shù)值在化療栓塞后明顯降低，且具有統(tǒng)計學(xué)意義。池嘉昌［11］等在全肝CT灌注成像在原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后局部病灶活性評估中發(fā)現(xiàn)：TACE術(shù)后局部腫瘤生長區(qū)的相關(guān)灌注參數(shù)與非瘤區(qū)肝組織的灌注參數(shù)，兩者的HBF、HBV、HAPI和門靜脈灌流量（PVP）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），即全肝灌注CT增強(qiáng)掃描能很好的顯示肝癌TACE術(shù)后局部病灶的活性，對后續(xù)治療方案的確定具有重大意義，在肝癌TACE術(shù)后評估中具有較高的應(yīng)用價值?？梢?，治療后灌注參數(shù)數(shù)值的不同與肝癌的不同治療效果密切相關(guān)，應(yīng)用CTP能夠判斷肝細(xì)胞癌TACE術(shù)后腫瘤組織活性及活性程度，對治療效果的判定及與預(yù)測預(yù)后信息等方面具有重要價值。

2 超聲

2.1 彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasound，CDUS）

CDUS可直接觀測肝臟、腫瘤內(nèi)部和周邊的血流動力學(xué)變化，且不受碘油沉積的影響。張慧穎［12］在CDUS對肝動脈栓塞介入治療肝癌的療效評價中對143例原發(fā)性肝癌TACE術(shù)前、術(shù)后行CDUS檢查，觀察腫瘤大小、血供及肝動脈血流動力學(xué)改變，結(jié)果顯示TACE術(shù)后大多數(shù)腫瘤均有不同程度縮小，總有效率為62.94%；腫瘤內(nèi)部及周邊血供明顯減少（P＜0.01），以腫瘤內(nèi)血流減少更明顯，肝動脈峰值流速和阻力指數(shù)明顯下降（P＜0.05或0.01）。但由于常規(guī)灰階超聲、彩色及能量多普勒超聲在顯示小腫瘤，特別是低流速的腫瘤血管仍然受到限制，對治療后腫瘤壞死情況的正確判斷較困難。

2.2 超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）

CEUS是近年來發(fā)展起來的一種無創(chuàng)的評價組織灌注及微循環(huán)的新技術(shù)，其基本原理是諧波成像，CEUS能夠通過了解病灶局部血供特點來診斷肝臟占位性病變，從而提供肝臟結(jié)節(jié)占位性病變的灌注、血流動力學(xué)信息及實時血管形態(tài)學(xué)的變化。由于新型對比劑和CEUS技術(shù)的發(fā)展，使得其在肝臟疾病的診斷和治療中受到了重視和應(yīng)用。

Shiozawa等［13］的CEUS與動態(tài)CT在肝癌治療后局部復(fù)發(fā)的評估應(yīng)用中表明使用Sonazoid的CEUS能夠較少的受到觀察者經(jīng)驗的影響，且在診斷原發(fā)性肝癌治療后的局部復(fù)發(fā)情況較動態(tài)增強(qiáng)CT更為確切。同時有學(xué)者在研究Sonazoid-CEUS與動態(tài)CT評估肝癌化療栓塞1周后的殘余病灶中報道：CEUS不受碘油沉積的影響，且對化療栓塞的早期療效評定有效［14］。Moschouris等［15］在CEUS評估肝癌化療栓塞的研究中顯示，CEUS通過對術(shù)后早期及晚期腫瘤壞死程度的評估，可以為TACE后化療藥物在抗腫瘤的后續(xù)療效中提供有效的依據(jù)。

雖然超聲具有無輻射、簡便易行等優(yōu)點，使其在肝臟腫瘤介入治療術(shù)后療效評估中具有一定的價值，但是超聲目前仍有很多無法解決的缺點，如由于探頭掃查平面有限，只能獲得病灶周圍較為局限或臨近病灶的相關(guān)信息；當(dāng)腫瘤血供較少時，CEUS也容易發(fā)生漏診［16］；在注射1次對比劑后只能重點觀察1個病灶，對于多發(fā)病灶的病例只能多次注射對比劑，易受患者過度肥胖、腸氣過多、病灶位于肝臟邊緣等因素影響其檢查效果，超聲造影檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性與操作者的經(jīng)驗存在很大的關(guān)系，造影檢測血流的靈敏度也受聲衰減的影響，尤其檢查深度≥120 mm時，造影效果明顯減弱。

3 MRI

MRI評估肝癌介入治療后的效果在近幾年受到關(guān)注。由于其成像方法、掃描序列、采集速度和圖像質(zhì)量都有了很大的發(fā)展，特別是高場強(qiáng)、快速序列的開發(fā)和應(yīng)用，使得MRI在肝臟腫瘤中的診斷優(yōu)勢越來越明顯，對觀察腫瘤有無血液供應(yīng)、血供程度、鑒別治療后反應(yīng)或殘留病灶等有重要價值。

3.1 動態(tài)增強(qiáng)掃描

Kalb等［17］在研究MRI在肝癌化療栓塞隨訪中的價值顯示：對比增強(qiáng)MRI對于在肝癌化療栓塞治療后早期殘余病灶的發(fā)現(xiàn)具有診斷價值；該研究指出在治療后1個月的MRI隨訪中把動脈期持續(xù)強(qiáng)化作為活性腫瘤標(biāo)志對預(yù)測殘余腫瘤具有高度的敏感性。

3.2 彌散加權(quán)成像（DWI）

DWI原理是通過表觀彌散系數(shù)（ADC）值來反映水分子的熱運動從而間接反映組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，由于活性程度高的腫瘤細(xì)胞膜完整，能限制水分子運動，從而使ADC值減低；反之，ADC值升高。Kubota等［18］對25例原發(fā)性肝癌并行TACE治療的患者在首次TACE術(shù)前及術(shù)后行DWI檢查，結(jié)果顯示，在TACE治療后非復(fù)發(fā)病灶較復(fù)發(fā)病灶的ADC值百分比明顯升高（P=0.000 4），故DWI的ADC值可以為肝癌患者的治療和隨訪提供有價值的影像學(xué)信息。Yuan等［19］研究結(jié)果顯示肝癌栓塞不良的術(shù)前ADC值高于栓塞良好組（P＜0.01），栓塞良好組治療前后ADC變化比值高于栓塞不良組（P＜0.05），采用ROC曲線分析，以治療前后的ADC變化比值16.21%作為預(yù)測栓塞良好的閾值，其靈敏度為72%，特異度為100%，即ADC值能預(yù)測肝癌栓塞良好的效果，肝癌病灶A(yù)DC值高預(yù)示栓塞不良，而栓塞效果良好的病灶，其栓塞后的ADC值明顯上升。

3.3 磁共振波譜（MRS）

MRS是無創(chuàng)性檢測活體器官和組織代謝物成分，并進(jìn)行半定量或定量分析的MRI技術(shù)，因Cho與細(xì)胞磷脂生物合成有關(guān)，其標(biāo)志著細(xì)胞增殖的活性，如腫瘤復(fù)發(fā)則膽堿/脂質(zhì)（Cho/Lip）明顯升高。Bian等［20］MRS在肝癌化療栓塞中的應(yīng)用中表明MRS可觀察到肝癌TACE術(shù)前后的代謝物改變，用1H MRS觀察TACE早期療效是可行的，該研究采用25例肝癌患者分別在TACE術(shù)前、術(shù)后3～10 d各進(jìn)行1次1H MRS檢查，Cho/Lip比值TACE術(shù)前為0.21±0.08，術(shù)后為0.10±0.08，術(shù)前術(shù)后比較，P值＜0.05。Bonekamp等［21］研究也表明MRS對肝癌化療栓塞后的早期療效具有預(yù)測作用。

雖然MRI診斷具有靈敏度高等特點，但也有一些自身特點的不足：對包膜下的少量腫瘤殘余診斷上有尚有困難；MRI增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化者，除腫瘤壞死組織外，腫瘤本身極度少血供也可能無強(qiáng)化，且對分辨活性腫瘤組織和反應(yīng)性肉芽組織有一定困難［22］；病灶增強(qiáng)掃描前T1WI上即為均勻高信號的，也不適合用增強(qiáng)掃描來評價其TACE術(shù)后療效。由于不同的腫瘤類型和不同的治療方法，MRS中各種化合物變化情況不定，其評價或預(yù)測療效的標(biāo)準(zhǔn)很難統(tǒng)一，且波譜成像技術(shù)對設(shè)備要求較高，成像時間過長；波譜成像易受外界環(huán)境因素的影響、數(shù)據(jù)處理煩瑣等制約著其在臨床中的應(yīng)用和推廣。目前國內(nèi)外對MR灌注成像（MRP）也展開了一系列研究，其臨床應(yīng)用前景廣闊，與CTP比較，MRP不受病灶內(nèi)高密度碘油沉積的影響，因而可以更好的用于TACE的療效評價和隨訪監(jiān)測，由于對比劑劑量小，所以團(tuán)注效果好，而且?guī)缀鯖]有輻射損傷。但MRP目前尚處于起步階段，且對設(shè)備的硬件要求較高，仍有一系列亟待解決的問題。

綜上所述，影像學(xué)技術(shù)在肝癌介入治療前后療效評估中具有重要作用。目前CTP較其他成像方式有著較明顯的優(yōu)勢，作為一種功能成像技術(shù)，它可以定量的測量組織的灌注值，反映組織血流動力學(xué)的變化，對于隨訪、評價肝癌TACE術(shù)后療效具有重要意義，但隨著MRP技術(shù)的發(fā)展，其在肝癌介入治療前后療效評估中的應(yīng)用也將發(fā)揮巨大的潛力。

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