李春生，夏海波，包國(guó)昌，高志明，任曉磊，張 偉，門 超，王占華

赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古赤峰 024000

2010年8月-2012年5月，我院在輸尿管鏡下使用2微米激光切開或切除部分囊腫壁治療小兒輸尿管囊腫10例，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 男4例，女6例，年齡4月~14歲(平均7歲)。單側(cè)輸尿管囊腫8例(伴同側(cè)雙腎盂、雙輸尿管畸形3例)，雙側(cè)輸尿管囊腫2例(雙腎盂輸尿管畸形1例)。囊腫最大3.5 cm×2.5 cm，最小1.0 cm×1.0 cm，所有病例患側(cè)腎臟均伴有不同程度積水。伴有囊腫內(nèi)結(jié)石者1例，臨床表現(xiàn)為腰腹部疼痛3例，尿頻、尿不盡、排尿困難者1例，膿尿伴發(fā)熱者1例，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)4例。

1.2 方法 常規(guī)采用硬腰聯(lián)合麻醉，如因腰椎疾病等原因不能行腰椎穿刺者采取全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后采用德國(guó)wolf輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道進(jìn)鏡，尋及囊腫，觀察囊腫部位、大小等情況。對(duì)于較大的囊腫，用2微米激光(50~80 W)光纖低位開窗去頂，切除遠(yuǎn)側(cè)低位的部分囊腫壁，在囊腫基底部開一圓窗，直徑約為囊腫的1/3，對(duì)于直徑＜1 cm的囊腫，直接使用2微米激光切除。手術(shù)結(jié)束前檢查囊腫在輸尿管噴尿期有無擴(kuò)張，如果仍存在擴(kuò)張，可再切除部分囊腫壁。對(duì)于1例合并囊內(nèi)結(jié)石患者，將囊腫切開后直接應(yīng)用鈥激光碎石，然后將碎石沖出。術(shù)后常規(guī)放置F5雙J管1根，4周后在輸尿管鏡下拔除。留置F8雙腔氣囊導(dǎo)尿管1根，3~5 d拔除尿管。所有患者術(shù)后均給予抗感染治療3~5 d。術(shù)后隨訪時(shí)行尿常規(guī)、泌尿系彩超、靜脈腎盂造影及膀胱造影等檢查。

2 結(jié)果 所有患者手術(shù)均一次成功。手術(shù)時(shí)間12~42 min，平均25 min，術(shù)中均未發(fā)生明顯出血等情況。術(shù)后住院4~9 d，平均7 d。所有患者術(shù)后病理檢查報(bào)告均為輸尿管口囊腫。10例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6~20個(gè)月。所有患者血尿、腰腹疼痛、排尿困難及反復(fù)感染、發(fā)熱等癥狀均消失。經(jīng)泌尿系B超及膀胱造影等檢查證實(shí)均無復(fù)發(fā)，且無輸尿管尿液返流、輸尿管開口狹窄等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。8例患側(cè)腎積水消失，2例患側(cè)腎積水明顯減輕。

3 討論 小兒輸尿管囊腫是泌尿外科的少見病，發(fā)病率約為1/4 000。輸尿管囊腫的臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)尿路感染、發(fā)熱、反復(fù)血尿、排尿困難、腰痛、尿道口有可復(fù)性腫物脫出等癥狀 。輸尿管囊腫的診斷主要靠泌尿系超聲、靜脈腎盂造影及膀胱鏡檢查。

以往內(nèi)鏡下治療輸尿管囊腫的手術(shù)主要有囊腫切開、部分囊壁切除、去頂及穿刺等方式，手術(shù)部位選擇差異較大，主要并發(fā)癥是膀胱輸尿管返流(vesicoureteral reflux，VUR)。有資料表明術(shù)后患側(cè)出現(xiàn)VUR的概率是10%~75%，其一次性成功率為15%~90%?？赡芘c手術(shù)操作的熟練程度和病人的選擇有一定關(guān)系。我們認(rèn)為切口部位的選擇和大小影響手術(shù)成功率的高低。多數(shù)學(xué)者主張切口部位選擇在基底部，而頂部等其他切口位置多不選擇； 切口大小要適中，小切口可達(dá)到抗返流效果，但減壓效果可能很差，大切口術(shù)后可能發(fā)生嚴(yán)重的輸尿管返流而導(dǎo)致手術(shù)失敗。我們?cè)谑中g(shù)操作過程中，對(duì)于直徑＜1 cm的囊腫(開口狹窄，梗阻明顯)，直接使用2微米激光給予汽化切除。而對(duì)直徑＞1 cm的囊腫，則切除囊腫壁的下1/3部分，保留的囊壁可以起到抗返流的作用。當(dāng)然，盡管手術(shù)后常常出現(xiàn)VUR，但大多數(shù)返流程度較輕，通過適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委熆梢匀〉脻M意的效果。

目前，通過內(nèi)鏡治療輸尿管囊腫的主要方式是電切、鈥激光、綠激光等。2微米醫(yī)用激光波長(zhǎng)約2.013微米，與生物組織中水對(duì)激光的最大吸收峰值1.94微米非常接近，因此激光能量被人體組織中的水分高效吸收，產(chǎn)生強(qiáng)烈的熱效應(yīng)，造成對(duì)組織的汽化、切割作用。2微米激光作用范圍在光纖前端的2 mm以內(nèi)，在組織中的汽化切割穿透深度只有0.2 mm，從而有效避免了對(duì)周圍組織可能造成的損傷。本組患者術(shù)后無一例發(fā)生輸尿管狹窄、返流，證明2微米激光具有優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，2微米激光在汽化切割組織時(shí)在切緣可形成1 mm左右凝固層，起到有效止血效果，手術(shù)出血少、視野清晰。由于有良好的準(zhǔn)確性可以精確切割囊壁并避免副損傷、止血效果好，所以本組患者術(shù)中無一例發(fā)生明顯出血及周圍組織器官損傷。2微米激光相對(duì)于電切的優(yōu)勢(shì)是用0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行沖洗，可以長(zhǎng)時(shí)間操作，同時(shí)對(duì)周圍組織器官無電損傷?？傊?jīng)尿道2微米激光手術(shù)切除輸尿管囊腫具有手術(shù)時(shí)間短、損傷小、止血效果好、操作精細(xì)、安全性高、療效好、術(shù)后患者康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。