鄒遠(yuǎn)泉，周 躍，鐘 山（廣東省高州市第二人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東 高州 525200）

大面積腦梗死是頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮層支完全卒中，患者表現(xiàn)為意識(shí)障礙，失語(yǔ)，病灶側(cè)完全性偏癱、偏身感覺障礙及向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹。病程呈進(jìn)行性加重，易出現(xiàn)明顯的腦水腫和顱內(nèi)高壓征，易并發(fā)各種并發(fā)癥，尤其是心血管并發(fā)癥，常導(dǎo)致死亡[1]。將2008年7月～2012年7月收治的大面積腦梗死合并心血管不良事件患者共25例進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組25例患者，男15例，女10例，年齡46～82歲，平均（68.6±4.2）歲。既往有冠心病7例，風(fēng)濕性心臟病9例，老年性退行性心瓣膜病3例，擴(kuò)張型心肌病1例，無(wú)明確心臟病史5例。入院時(shí)心功能Ⅳ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)3例；GCS評(píng)分3～8分12例，9～12分11例，13～15分2例。

1.2 臨床表現(xiàn)：①癥狀：25例均突然起病，出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、頭痛及肢體功能障礙，其中23例有不同程度意識(shí)障礙，失語(yǔ)18例，大小便失禁14例，合并上消化道出血3例。25例均有偏癱及偏身感覺障礙；入院時(shí)已有明顯心力衰竭表現(xiàn)的17例，治療過(guò)程中出現(xiàn)心力衰竭的3例；②體征：13例血壓明顯升高；5例抬舉樣心尖搏動(dòng)，11例心界明顯向左下擴(kuò)大，6例呈全心增大；18例心率100～180次/min，14例心律不齊。12例心尖區(qū)聞及（2～3）/6級(jí)收縮期雜音，8例心尖區(qū)聞及舒張期隆隆樣雜音，6例合并主動(dòng)脈瓣區(qū)3/6級(jí)收縮期噴射樣雜音及舒張期嘆氣樣雜音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：11例昏迷，10例昏睡，2例嗜睡。一側(cè)肢體肌力：0～1級(jí)20例，1～3級(jí)5例；③輔助檢查：18例經(jīng)頭顱CT檢查，5例經(jīng)頭顱MRI檢查證實(shí)為單側(cè)大腦半球額、頂、顳葉及內(nèi)囊區(qū)大面積腦梗死，梗死情況：中動(dòng)脈區(qū)13例，前、中動(dòng)脈區(qū)5例，中后區(qū)4例，前中后區(qū)3例。心電圖示：房顫律15例，期前收縮6例，室上性心動(dòng)過(guò)速4例，陣發(fā)性室速3例，室顫1例，房室傳導(dǎo)阻滯5例，21例呈現(xiàn)ST-T缺血改變；9例經(jīng)心臟彩超檢查證實(shí)存在風(fēng)濕性心瓣膜病，3例發(fā)現(xiàn)左心房附壁血栓，1例確診為擴(kuò)張型心肌病，3例為老年性退行性心瓣膜病。

1.3 治療策略：①一般處理：所有患者入院后入住重癥監(jiān)護(hù)病房，立即予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，留置胃管及尿管，應(yīng)用H2-受體拮抗劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，防治壓瘡、肺部及尿路感染，適度降壓（血壓控制在收縮壓140～160 mm Hg間或低于基礎(chǔ)血壓20%）（1 mm Hg=0.1333 kPa），調(diào)脂，血糖高者降糖，清除氧自由基，腦保護(hù)，糾正水電解質(zhì)紊亂等；②脫水降顱壓、維持腦灌注、防治心力衰竭：利尿劑選用呋塞米聯(lián)合甘油果糖，呋塞米視尿量使用20 mg，靜脈推注，1次/8～12 h，甘油果糖250 ml，靜脈滴注，1次/12 h，甘露醇基本不用，對(duì)于心功能好，無(wú)充血性心力衰竭者可視病情適當(dāng)使用；③心臟并發(fā)癥的處理：加強(qiáng)對(duì)心臟的監(jiān)測(cè)，行心肌酶譜的監(jiān)測(cè)，避免使用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物，注意補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量。房顫伴快速心室率合并充血性心力衰竭者予西地蘭強(qiáng)心、降低心室率，心室率控制欠佳的，加予胺碘酮控制心室率；對(duì)于頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，可臨時(shí)靜脈應(yīng)用利多卡因，有心力衰竭者用胺碘酮；有左心功能不全者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低，或嚴(yán)重心力衰竭的頻發(fā)非持續(xù)性室速患者用胺碘酮；有血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重后果的持續(xù)性室速和室顫選用胺碘酮，無(wú)效后直接用電復(fù)律；對(duì)于冠心病、心肌梗死等心肌缺血患者給予硝酸酯類抗張冠脈，磷酸肌酸鈉、極化液營(yíng)養(yǎng)心??；④抗血小板治療：常規(guī)給予奧扎格雷鈉或氯吡格雷，對(duì)于心源性腦梗死，視情況可聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療；⑤避免抗凝治療，防止出血性轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致病情加重；⑥加強(qiáng)支持治療，加強(qiáng)腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，進(jìn)行均衡飲食，盡可能保證營(yíng)養(yǎng)充足及配比適當(dāng)，保證心肌及腦細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供給；⑦病情穩(wěn)定后配合針炙、理療及功能鍛煉。

1.4 神經(jīng)功能改善療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：基本痊愈：功能缺損評(píng)分減少91%～100%；顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少46%～90%；進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無(wú)變化：功能缺損評(píng)分減少或增加＜18%；惡化：功能缺損評(píng)分增加＞18%。

1.5 觀察：觀察治療4周后NIHSS評(píng)分變化，計(jì)算進(jìn)步率；隨訪治療后90 d Rankin量表評(píng)分變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 11.0對(duì)采集數(shù)據(jù)用檢驗(yàn)、方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后NIHSS評(píng)分變化：顯著進(jìn)步9例，進(jìn)步11例，無(wú)變化3例，惡化2例，進(jìn)步率為80%。死亡2例，其中1例死于腦疝形成，1例死于心力衰竭。存活23例平均住院時(shí)間30 d。治療前后NIHSS評(píng)分，治療進(jìn)步率為80%，Rankin量表評(píng)分變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 治療前后Rankin量表評(píng)分變化：治療前為（4.55±0.86），治療后為（3.05±0.95），治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

心源性死亡是腦梗死早期死亡的主要原因之一，腦梗死發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)，2%～6%的患者因心臟原因死亡，其高峰時(shí)間是第2周[2]。大面積腦梗死合并心血管不良事件非常普遍，而發(fā)生大面積腦梗死多為心源性腦栓死。下面談下筆者在治療該類患者過(guò)程中的幾點(diǎn)體會(huì)：①加強(qiáng)脫水，降低顱內(nèi)壓、保持腦灌注，同時(shí)兼顧心功能，防治心力衰竭：筆者在脫水劑中選用呋塞米聯(lián)合甘油果糖，呋塞米利尿快，效果好，又能降低心臟前負(fù)荷；甘油果糖治療顱內(nèi)水腫起效慢，但效果顯著，對(duì)心功能無(wú)明顯影響，兩者聯(lián)合相得益彰，能有效地防治腦疝和心力衰竭。而對(duì)于甘露醇基本不選用，因?yàn)闀?huì)增加心臟負(fù)荷，除非確定心功能良好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，這在大面積腦梗死患者中是比較少有的；②積極處理好各種心臟并發(fā)癥，包括心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭、心律失常等。一方面注意加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，控制血壓，改善冠脈循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)心肌，糾正電解質(zhì)紊亂，有心力衰竭者及時(shí)給予抗心力衰竭治療；另一方面，對(duì)于快速性心律失常尤其強(qiáng)調(diào)及時(shí)糾正，不能糾正的行有效控制心室率，防止血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，加重心力衰竭。在這方面，筆者體會(huì)使用胺碘酮安全效佳。胺碘酮是多通道阻斷劑，能終止多種室上速和室性快速心律失常，無(wú)論對(duì)自律性增加、觸發(fā)活性或折返激動(dòng)均有效。因其促心律失常作用小，不影響室內(nèi)傳導(dǎo)，不加重心力衰竭，有良好的抗顫作用，對(duì)維持竇律、終止危重室性心律失常并預(yù)防其復(fù)發(fā)，降低猝死率具有良好的治療作用。本組15例心力衰竭伴有房顫快速心室率患者用西地蘭聯(lián)合胺碘酮治療，除2例因腦疝及心力衰竭、肺感染死亡外，其余均取得滿意療效；③抗血小板聚集治療：使用單聯(lián)抗血小板為主，主要是避免藥物性出血性轉(zhuǎn)化，但對(duì)于近期發(fā)生冠脈綜合征的心源性腦梗死者，可考慮氯吡格雷或奧扎格雷加阿司匹林雙聯(lián)抗血小板。各國(guó)指南不推薦在缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防中聯(lián)合使用兩種抗血小聚集藥物，除非有特定指征（譬如腦卒中患者近期發(fā)生急性冠脈綜合征）；④避免使用抗凝治療：大多數(shù)研究表明在急性缺血性腦卒中合并心房顫動(dòng)的患者，應(yīng)用普通肝素或低分子肝素過(guò)行抗凝治療，并不能夠降低病死率和致殘率，對(duì)于大面積梗死、高齡、廣泛的小血管病變以及不可控制的高血壓的患者，應(yīng)慎重考慮抗凝治療[3]；⑤加強(qiáng)支持治療，重視腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，盡可能保證營(yíng)養(yǎng)充足及配比適當(dāng)，保證心肌及腦細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供給。經(jīng)鼻飼既可以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、防止吸入性肺炎，又可維持水電解質(zhì)紊亂，減少靜脈輸入量，減少回心血量，防止心力衰竭加重；⑥康復(fù)治療，強(qiáng)調(diào)早期開始進(jìn)行，在心功能允許的情況下，病情穩(wěn)定應(yīng)在72 h后開始，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的語(yǔ)言、吞咽、肢體康復(fù)訓(xùn)練?？傊X梗死合并心臟不良事件的治療需綜合治療，從而使患者得到及時(shí)有效的治療，減少其死亡率及致殘率。

[1] 賈建平,崔麗英,王 偉.神經(jīng)病學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：175.

[2] 夏 斌,趙忠新.急性腦梗死并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2009,11(4)：988.

[3] 盛文利,黃如訓(xùn).重視腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2012,2(2)：126.