屈晨(綜述)，王萍(審校)

根管沖洗劑拮抗性的研究進(jìn)展

屈晨(綜述)，王萍(審校)

根管治療是各型牙髓病和根尖周病最為有效的治療方法。單純的機(jī)械裝備無(wú)法徹底清理根管，還可能影響根管的嚴(yán)密充填，只有與化學(xué)沖洗劑同時(shí)作用才能達(dá)到較強(qiáng)的清潔效果。根管沖洗液必須具備溶解組織、清除病原微生物、潤(rùn)滑根管壁、去除玷污層等作用，迄今為止沒(méi)有任何一種溶液能同時(shí)發(fā)揮這些效能，因此需要聯(lián)合使用。這樣不僅能夠達(dá)到良好的清潔和消毒效果，還可降低沖洗劑的使用濃度，減少副作用。但也有研究表明各種化學(xué)沖洗劑之間存在拮抗作用。本文針對(duì)幾種常見(jiàn)的沖洗劑聯(lián)合使用的拮抗作用進(jìn)行綜述。

根管沖洗劑；次氯酸鈉；螯合劑；有機(jī)酸；氯己定

成功的根管治療常依賴于對(duì)根管良好的化學(xué)機(jī)械清創(chuàng)，雖然根管器械可以去除大部分的根管內(nèi)容物，但總是有一部分區(qū)域是器械無(wú)法進(jìn)入的，此時(shí)根管沖洗劑就能發(fā)揮其不可或缺的作用。理想的根管沖洗液需要具備4個(gè)主要性質(zhì)：①有利于根管系統(tǒng)的清潔；②溶解壞死組織；③良好的抗菌性能；④對(duì)根尖周組織無(wú)毒性[1]。近年來(lái)學(xué)者對(duì)根管沖洗劑的各項(xiàng)性能進(jìn)行研究，通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)沖洗劑單獨(dú)或聯(lián)合使用均可達(dá)到良好的根管殺菌及清潔效果，但也有越來(lái)越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)幾種沖洗劑在聯(lián)合使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生一定的拮抗作用。下面對(duì)常用的根管沖洗液及其拮抗作用進(jìn)行綜述。

1 常用根管沖洗劑

1.1次氯酸鈉 次氯酸鈉是臨床上最常用的一種根管沖洗液，具有良好的組織溶解作用、廣譜殺菌功能以及較低的表面張力，且價(jià)格便宜，容易獲得。次氯酸鈉的作用機(jī)制可能是：溶于水后形成次氯酸和氫氧化鈉，次氯酸是強(qiáng)氧化劑，能不可逆地氧化細(xì)菌所需酶的巰基；作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)的氨基發(fā)生反應(yīng)生成氯胺化合物，干擾細(xì)菌新陳代謝，導(dǎo)致細(xì)菌死亡；作用于不溶性蛋白質(zhì)，使之轉(zhuǎn)化成可溶解的多肽、氨基酸等產(chǎn)物[2]。氫氧化鈉的氫氧離子作用于細(xì)菌所必須酶的位點(diǎn)導(dǎo)致細(xì)菌不可逆性靜止，從而發(fā)揮抑菌作用；還可與根管內(nèi)有機(jī)組織細(xì)胞膜中的脂肪酸發(fā)生皂化反應(yīng)，使之降解成脂肪酸鹽和甘油，進(jìn)一步使細(xì)胞膜裂解，發(fā)揮溶解組織的作用。

有研究表明，濃度、接觸時(shí)間、溫度及pH值的改變可能會(huì)影響次氯酸鈉溶液的抗菌能力和組織溶解力[3]，其中濃度和pH值的作用最明顯。臨床常用的次氯酸鈉濃度為0.50%～5.25%，一般認(rèn)為濃度為5.25%次氯酸鈉具有最佳的抗菌和溶解性能，稀釋后能力有所下降。但有實(shí)驗(yàn)表明，高濃度次氯酸鈉會(huì)降低牙本質(zhì)的彈性模量和彎曲強(qiáng)度，還會(huì)影響根管充填的嚴(yán)密性及樹脂材料的粘接性[4]，并且具有較強(qiáng)的刺激性，極易致口腔黏膜灼傷。目前我國(guó)橡皮障的使用尚未普及，因此建議臨床操作中可以使用大劑量、低濃度的次氯酸鈉進(jìn)行根管清理，不但可達(dá)到同等程度的清潔能力，而且副作用小。次氯酸鈉溶液中存在HOCl?H++OCl－這一動(dòng)態(tài)平衡反應(yīng)。在酸性或中性環(huán)境下，氯離子主要以次氯酸形式存在，當(dāng)pH值上升到9或者更高時(shí)，溶液中的氯離子則以次氯酸根形式存在[4]。次氯酸的抗菌作用是次氯酸根的80～100倍。

根管內(nèi)玷污層由無(wú)機(jī)質(zhì)和有機(jī)質(zhì)兩部分構(gòu)成，是影響根管清潔的主要因素，其存在妨礙了根管充填材料的密封及感染的控制。次氯酸鈉主要負(fù)責(zé)清除有機(jī)成分如牙髓、殘存碎屑等，而玷污層以無(wú)機(jī)物如羥基磷灰石等為主要成分，這就意味著單獨(dú)使用次氯酸鈉并不能達(dá)到良好的清理根管的目的，需要聯(lián)合其他沖洗劑[5]。目前較常見(jiàn)的是將次氯酸鈉與螯合劑如EDTA聯(lián)合使用，因螯合劑對(duì)玷污層中的無(wú)機(jī)成分有很好的清除作用，所以聯(lián)合使用時(shí)提高了抑菌及組織溶解活性。Pascon等[6]發(fā)現(xiàn)次氯酸鈉和EDTA聯(lián)用對(duì)根管的上中下三段均有良好的清潔作用。?en等[7]認(rèn)為EDTA與次氯酸鈉聯(lián)用只對(duì)根管的中上段有效，下段區(qū)仍有一部分無(wú)法清除的玷污層。提示根管清潔度還受到其他一些因素的影響，例如根管長(zhǎng)度、根管預(yù)備的錐度以及動(dòng)靜態(tài)沖洗方法等。

1.2螯合劑/有機(jī)酸 近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，螯合劑同時(shí)具備使玷污層脫礦和組織溶解兩種功能，因此被廣泛用于根管沖洗[8]。最常用的螯合溶液包括EDTA、EDTAC、Glyde、File-Eze、RCPrep等，其活性成分都是乙二胺四乙酸(EDTA)。EDTA是一個(gè)含有4個(gè)羧基的四元酸，常用HY4表示，在水溶液中有H6Y2+、H5Y+、H4Y、H3Y－、H2Y2－、HY3－、Y4－共7種表現(xiàn)形式，其中Y4－能與羥磷灰石中的鈣離子結(jié)合生成螯合物，從而促進(jìn)組織溶解。其可能的抑菌機(jī)制是：EDTA識(shí)別并作用于革蘭陰性菌表面的脂多糖結(jié)構(gòu)，使該結(jié)構(gòu)瓦解，從而有助于其他抗菌劑的滲入，增強(qiáng)對(duì)細(xì)菌的作用；與細(xì)胞壁溶菌酶結(jié)合，溶解肽聚糖，破壞細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，生成原生質(zhì)[9]。

濃度、沖洗時(shí)間及pH值是影響EDTA根管清理作用的主要因素。Andrabi等[10]發(fā)現(xiàn)17% EDTA可有效去除玷污層，特別是根上1/3和根中1/3段的根管壁，增加根管牙本質(zhì)的通透性，提高牙體充填材料的封閉性，但同時(shí)也指出17% EDTA作用于根管10min后會(huì)使管間及管周的牙本質(zhì)產(chǎn)生腐蝕現(xiàn)象，且降低牙本質(zhì)微硬度。因此建議盡量縮短EDTA的沖洗時(shí)間，1min即可有效去除玷污層，并能避免微硬度的降低，減少微滲漏的發(fā)生。在堿性環(huán)境下，EDTA Y4－的溶度較高，雖增強(qiáng)了其螯合能力，但減少了溶液中的金屬離子。因此為兼顧穩(wěn)定性和有效性，?？紤]以中性溶液作為沖洗劑[4,7]。

有機(jī)酸溶液對(duì)清潔根管壁和去除玷污層有較好效果[4,11]，常用的有醋酸、乳酸、檸檬酸等。檸檬酸用于根管治療的濃度一般為10%～50%，pH值為1～2[4,12]。有研究指出，檸檬酸的細(xì)胞毒性隨濃度的升高而增加，因此建議盡量選擇低濃度的溶液進(jìn)行根管沖洗[13]。

EDTA和檸檬酸不僅可以聯(lián)合次氯酸鈉使用，還可與復(fù)方氯己定溶液(CHX)聯(lián)用。有實(shí)驗(yàn)指出2%的CHX和17%的EDTA聯(lián)合運(yùn)用可以有效去除牙本質(zhì)壁上的玷污層[14]，且能減少糞腸球菌在根管壁上的附著。

1.3氯己定 CHX是一種雙胍類廣譜殺菌、抑菌劑，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌和真菌都有作用，且有良好的穩(wěn)定性，毒性較小[15]。其作用機(jī)制可能為：CHX為帶正電荷的分子，與細(xì)菌細(xì)胞膜上帶負(fù)電荷的磷脂和脂多糖相互作用，并通過(guò)改變微生物細(xì)胞的滲透平衡，使更多的CHX分子滲入到細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮滅菌作用，并導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)容物外泄[16]。

pH值為5.5～7.0時(shí)CHX的抗菌性能最佳，常用濃度為0.2%～2.0%。大部分臨床試驗(yàn)證明，CHX濃度較高時(shí)具有較好的抑菌效果[4]。有研究表明2% CHX和5.25%次氯酸鈉抗菌效果相似，而2% CHX毒性比0.5%的次氯酸鈉還低[16]。臨床上使用的CHX具有溶液和凝膠兩種形式，有實(shí)驗(yàn)證明CHX溶液形式能更快速地殺滅細(xì)菌，尤其是糞腸球菌[4]。但因?yàn)镃HX去除根管內(nèi)壞死組織及玷污層的能力較弱，臨床上較少用作主要根管沖洗劑，而是作為交替沖洗及輔助根管沖洗劑。有研究稱將CHX作為最后沖洗劑可以提高牙本質(zhì)的粘接性[17]。

2 根管沖洗劑間的拮抗作用

2.1次氯酸鈉與螯合劑/有機(jī)酸反應(yīng) 次氯酸鈉中添加螯合劑(如EDTA)或有機(jī)酸(如檸檬酸)都會(huì)使前者pH值降低[18-19]，這種降低可能是按一定比例，也可能是隨時(shí)間變化而變化的[20-21]。Zehnder等[20]將1%次氯酸鈉和17% EDTA(pH=8)分別以1:1、1:5、5:1的比例混合后，溶液的pH值分布在8.0～8.4；1%次氯酸鈉與10%檸檬酸在相同的比例下混合，pH值介于1.8～4.3。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)pH值降低后，溶液中的自由氯離子會(huì)受到影響，引起次氯酸鹽離子和氯氣的增加，相應(yīng)減少了次氯酸的含量，增加了操作過(guò)程中的不穩(wěn)定性[22]。

無(wú)論EDTA還是檸檬酸，與次氯酸鈉發(fā)生化學(xué)作用都會(huì)導(dǎo)致游離有效氯(FAC)的丟失[18,23-24]。有研究將1%次氯酸鈉與17% EDTA以1:1混合，通過(guò)碘/硫代硫酸鹽滴定法分析其中FAC的含量，并與對(duì)照組比較，發(fā)現(xiàn)次氯酸鈉溶液中FAC的含量發(fā)生了實(shí)質(zhì)性改變，且明顯受時(shí)間因素影響[24]。Guerreiro-Tanomaru等[18]也通過(guò)相同的方法將不同濃度的檸檬酸和次氯酸鈉混合，發(fā)現(xiàn)檸檬酸濃度越高，F(xiàn)AC含量越低，這也間接影響了次氯酸鈉的組織溶解能力。在一定的初始FAC值，EDTA和檸檬酸會(huì)影響次氯酸鈉的抗菌性能。一項(xiàng)體外實(shí)驗(yàn)在3支試管中加入17% EDTA和1%次氯酸鈉的混合溶液，以及混合液分別1:10、1:100比例稀釋后的溶液，注入含糞腸球菌的磷酸鹽緩沖劑，保溫培養(yǎng)一段時(shí)間后，發(fā)現(xiàn)1:100稀釋后的溶液中有細(xì)菌生長(zhǎng)，說(shuō)明該種情況下EDTA抑制了次氯酸鈉的抗菌性[20]。進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證明，10%檸檬酸也存在同樣的抑制效果。

次氯酸鈉與EDTA和檸檬酸混合后，雖然部分次氯酸鈉性能受到影響，但并未影響EDTA和檸檬酸去除玷污層、軟化牙本質(zhì)的能力[25]。一項(xiàng)研究對(duì)比了17% EDTA單獨(dú)使用和與5%次氯酸鈉(9:1)混合使用時(shí)的螯合能力，并用鈣滴定法分析每摩爾EDTA含有螯合鈣的量，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)鈣含量降低，證實(shí)次氯酸鈉對(duì)EDTA鈣螯合能力的影響較小[26]。

2.2次氯酸鈉和CHX之間的反應(yīng) 大量研究發(fā)現(xiàn)，次氯酸鈉與溶液形式的CHX混合后會(huì)產(chǎn)生橙棕色絮狀物或沉淀物[27-33]。這些沉淀物中有鈣、鐵及鎂離子存在。Kim等[19]使用電噴霧質(zhì)譜法和掃描電鏡分析沉淀物，發(fā)現(xiàn)其中含有對(duì)氯苯胺(PCA)——一種具有毒性及致癌性的物質(zhì)，且會(huì)破壞造血系統(tǒng)，該實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)PCA的含量與次氯酸鈉濃度成正相關(guān)。Krishnamurthy等[27]將2.5%次氯酸鈉與2% CHX混合，先用核磁共振技術(shù)，再用貝爾斯坦數(shù)據(jù)庫(kù)及HCl溶解度測(cè)試，也檢測(cè)到了沉淀物中存在PCA。也有研究使用核磁共振技術(shù)分析沉淀物，但未發(fā)現(xiàn)PCA的存在[30]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果不一致可能與儀器涉及的機(jī)制和技術(shù)不同有關(guān)。

次氯酸鈉和CHX混合產(chǎn)生的沉淀物不僅影響根管沖洗的過(guò)程，還可降低牙本質(zhì)的滲透性并形成滲色反應(yīng)，甚至?xí)绊懜艹涮睢Ｓ袑W(xué)者通過(guò)羅丹明(紅色熒光染色劑)泄露實(shí)驗(yàn)研究使用混合液后對(duì)牙本質(zhì)滲透性的影響，發(fā)現(xiàn)混合了1%次氯酸鈉和2% CHX的試驗(yàn)組中未檢測(cè)到羅丹明[34]，說(shuō)明混合液確實(shí)降低了牙本質(zhì)滲透性，這可能是溶液混合后形成的大量絮狀沉積物充當(dāng)了“化學(xué)玷污層”，阻塞牙本質(zhì)小管，從而影響了根管清潔的效果。另一研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)1%次氯酸鈉和2% CHX凝膠混合用于根管沖洗后，牙體顯示出大量的線樣滲色反應(yīng)[35]。

2.3CHX和螯合物、有機(jī)酸之間的反應(yīng) CHX和EDTA混合后很難獲得均質(zhì)的溶液，肉眼觀察常為乳白色沉淀物[23,33,36]。Prado等[37]將17% EDTA和2% CHX混合，用電噴霧四級(jí)桿飛行時(shí)間質(zhì)譜儀分析沉淀物的成分，未檢測(cè)出PCA，提示該沉淀物更像某種鹽類物質(zhì)，是通過(guò)作為陽(yáng)離子的CHX和作為陰離子的EDTA中和反應(yīng)產(chǎn)生的。

CHX與檸檬酸很容易結(jié)合，而且不會(huì)改變前者的脫礦能力，但有研究發(fā)現(xiàn)混合使用后會(huì)有乳白色液體形成，不過(guò)只需再加入一定量CHX，就能很輕松地去除，且不會(huì)有沉積物產(chǎn)生[34]。

3 預(yù)防措施

醫(yī)生在臨床操作過(guò)程中應(yīng)當(dāng)對(duì)根管沖洗劑之間的拮抗性有全面了解。由于這些溶液相繼在根管內(nèi)使用，它們相互接觸后會(huì)改變組織溶解性、抗菌性、清潔效率、封閉性等，有使牙體變色以及滲出到牙周組織的危險(xiǎn)性。上述不良反應(yīng)會(huì)直接影響整個(gè)根管治療過(guò)程，因此應(yīng)防止和減少各種沖洗液相互作用產(chǎn)生的不良反應(yīng)，具體方法如下。

3.1次氯酸鈉和EDTA 用大量次氯酸鈉沖洗根管，確定整個(gè)根管系統(tǒng)內(nèi)都有液體交換，以此防止溶液在根管的不同層段內(nèi)形成混合物。在使用其他沖洗劑前，先去除剩余的沖洗劑并干燥根管也是有益的[4]。

3.2次氯酸鈉和CHX 為防止CHX和次氯酸鈉反應(yīng)形成沉淀物，可以在使用次氯酸鈉后用間質(zhì)溶液沖洗根管[37]。這種溶液包括乙醇、蒸餾水、生理鹽水，或者使用一種能使組織脫礦的溶液作為最后沖洗劑，例如阿立西定(alexidine)[19]。

3.3CHX和螯合劑 盡量減少CHX與螯合劑或有機(jī)酸的混合配制，可以交替沖洗，也可用磷酸[33]或馬來(lái)酸代替，與該種酸混合使用不會(huì)形成沉淀物，對(duì)CHX的有效性也基本沒(méi)有影響。

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Research progress of antagonistic interactions among root canal irrigations

QU Chen, WANG Ping*
Department of Stomatology, First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China
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Root canal therapy is the most effective way to treat various pulposis and periapical disease. Simple mechanical apparatus can not clean root canal thoroughly, but may affect tight filling instead. It can achieve a satisfactory cleansing effect only when it is combined with a chemical solution. Irrigation fluid for root canal should possess the properties of tissue dissolution, antimicrobial, lubrication, and removal of smear layer. So far, no solution is able to fulfill all these functions. Therefore, a combined use of multiple irrigation solutions is suggested. It can not only achieve good effect in cleaning and disinfection, also it can lower the concentration of different solutions, thus reducing the side effects. Nevertheless, some experiments proved that antagonism existed among the chemicals used for irrigations. The purpose of present article is to review the antagonistic effect among the chemicals used for irrigation when they are used together for root canal treatment.

root canal irrigants; sodium hypochlorite; chelating agents; organic acids; chlorhexidine

R781.05

A

0577-7402(2013)06-0524-04

2012-12-12；

2013-04-03)

(責(zé)任編輯：張小利)

400016 重慶 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科(屈晨、王萍)

王萍，E-mail：cqcnwp@sina.com