陳 嘉
(鎮(zhèn)江市中醫(yī)院,江蘇 鎮(zhèn)江 212003)指導(dǎo):任南新
潰瘍性結(jié)腸炎是非特異性炎癥性腸病的一種,以結(jié)腸黏膜和黏膜下層連續(xù)性炎癥為主要病理特征,臨床表現(xiàn)主要為腹痛、大便次數(shù)增多、里急后重、黏液膿血便或便鮮血。本病病因未明,患者發(fā)病常有發(fā)作期和緩解期交替或逐漸加重,甚至?xí)屑毙员┌l(fā)過程。西醫(yī)多采用氨基水楊酸類和腎上腺皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物控制,治愈難度大。中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“痢疾”、“腸澼”、“大瘕泄”等范疇。任南新教授是江蘇省中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從醫(yī)40載,有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),尤其擅長(zhǎng)治療消化系統(tǒng)疾病。筆者有幸?guī)煆娜卫蠈W(xué)習(xí),收獲頗豐。現(xiàn)將任教授治療潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗(yàn)和特色總結(jié)如下。
潰瘍性結(jié)腸炎根據(jù)病理特點(diǎn)的不同,一般分為發(fā)作期、緩解期。發(fā)作期臨床表現(xiàn)多為腹瀉次頻,每日可至10余次,黏液血便或便鮮血,里急后重,可伴有腹痛、乏力。任教授認(rèn)為該期病理性質(zhì)以邪實(shí)為主。其中若癥見便下膿血多,黏液少,主要是濕熱壅滯腸間,與氣血相互搏結(jié),腸道傳導(dǎo)失司所致。正如《類證治裁》所記載:“證由胃腑濕蒸熱壅,致氣血凝結(jié),夾糟粕積滯進(jìn)入大小腸,傾刮脂液,化膿血下注?!碑?dāng)以濕熱證辨治,重在清熱解毒燥濕,調(diào)氣和血,可以白頭翁湯、芍藥湯、香連丸加減運(yùn)用。若癥見便稀夾較多黏液白凍,出血不多,脘痞,納少,苔白膩,乃因寒濕積滯壅塞腸中,與腐濁之氣相搏結(jié),化為膿血所致。當(dāng)以寒濕證辨治,重在健脾祛濕,理氣和血,以胃苓湯、溫脾湯、香砂六君子湯加減運(yùn)用。若既有膿血夾雜、煩渴、舌紅苔黃之熱象,又有肢冷畏寒喜溫、便下稀薄等寒象,則以寒熱錯(cuò)雜辨治,清利與溫補(bǔ)并行,可用烏梅丸方加減運(yùn)用。
任教授還認(rèn)為該病從病情程度可分為輕、中、重度三級(jí),治療該病應(yīng)本著循序漸進(jìn)的原則。對(duì)病證輕者,口服健脾化濕、清腸通瘀之品;對(duì)中、重度患者,在口服湯藥、中藥灌腸同時(shí)當(dāng)中西醫(yī)結(jié)合,以氨基水楊酸類、皮質(zhì)激素類、免疫抑制劑等藥物控制病情。但是長(zhǎng)期運(yùn)用上述藥物復(fù)發(fā)率高,不良反應(yīng)大,故應(yīng)于重癥病情緩解后,堅(jiān)持服中藥?kù)柟摊熜?。灌腸藥物多選用清熱解毒除濕,涼血止血生肌之品,常用藥有:敗醬草、苦參、地榆炭、赤芍、白及、三七、烏梅。
緩解期潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)多為腹瀉,較多黏液,倦怠乏力,納谷不香。任教授認(rèn)為該期邪退正虛,多表現(xiàn)為虛中有實(shí)、虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)。本虛多以脾氣虧虛為主,可兼夾濕邪之實(shí),治療以益氣健脾為法,可以參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯為主方。任教授在長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,總結(jié)出腸愈湯為基礎(chǔ)方加減治療緩解期潰瘍性結(jié)腸炎。該方由黃芪、黨參、白術(shù)、莪術(shù)、制大黃、白芍、防風(fēng)、秦皮、陳皮、木香、仙鶴草、地榆、敗醬草、川連、焦楂曲組成。其中黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾扶正,增強(qiáng)免疫功能;防風(fēng)、白芍醒脾柔肝;川連、秦皮清熱解毒化濕;陳皮、木香理氣和中;焦楂曲消積化滯;莪術(shù)、制大黃活血化瘀;敗醬草、仙鶴草、生地榆清腸解毒。若虛乏無(wú)力明顯,面色萎黃,加重益氣健脾藥的用量,還可加用山藥、芡實(shí)等藥;若黏液多者,加用苦參清熱祛濕;若兼腹痛、腹脹,加烏藥、徐長(zhǎng)卿加強(qiáng)行氣止痛之效;若伴有里急后重,苔膩難化,則為濕邪未清之象,加用川連、干姜辛開苦降,薏仁、蔻仁化濕,慎用酸澀峻收之品,以防濕邪不去,病情反復(fù);若兼見便血,量不多,但反復(fù)發(fā)作,心煩,舌紅苔少,此為久病傷陰,虛火內(nèi)灼所致,以養(yǎng)陰清腸為大法,加用駐車丸以及旱蓮草、地榆炭等涼血止血之品;若兼見少腹時(shí)脹,腸鳴轆轆,大便溏結(jié)不調(diào),脈細(xì)弦,此因久病情緒抑郁,肝氣不疏,橫逆犯脾所致,可加以痛瀉要方加減;若兼見便稀次頻,腰酸膝冷,舌淡胖,以脾腎陽(yáng)虛證辨治,治療以溫補(bǔ)脾腎、收澀固腸為法,可以附子理中丸、四神丸、真人養(yǎng)臟湯加減運(yùn)用。但同時(shí)要注意用藥不宜過于溫補(bǔ),一來(lái)日久容易耗傷陰液,二來(lái)該期雖以虛為主,但濕熱之邪殘留不清,過于溫補(bǔ)恐?jǐn)啃绑w內(nèi)。任教授在臨診中,常用炮姜、肉桂和川連、制大黃相伍,既有炮姜、肉桂溫中散寒,又有川連、制大黃清熱化濕、祛瘀生新,寒溫并用,能起到相得益彰之效。
經(jīng)云:“正氣存內(nèi),邪不可干。邪之所湊,其氣必虛?!比谓淌谡J(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎起因雖多,病機(jī)復(fù)雜,但不論各期,多因脾胃虛弱,脾虛為發(fā)病之本。《濟(jì)生方》記載:“夫人飲食起居失其宜,運(yùn)動(dòng)勞役過其度,則脾胃不充,大腸虛弱,而風(fēng)冷暑濕之邪得以乘間而入,故為痢疾?!贝送?,“四季脾旺不受邪”,脾胃虧虛,機(jī)體免疫功能必然下降,無(wú)力驅(qū)邪外出,易導(dǎo)致病邪留戀,反復(fù)發(fā)作。脾胃為后天之本,氣機(jī)升降之樞紐,脾胃虧虛則氣機(jī)紊亂,健運(yùn)失司,濕濁內(nèi)生,郁而化熱,濕熱互結(jié)于腸間而產(chǎn)生一系列病理癥狀。脾喜燥惡濕,且濕性黏滯,最易困厄脾陽(yáng)。濕困脾胃,脾胃愈虛。故該病反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈。濕邪為本病主要病理因素。《景岳全書》云:“若飲食失節(jié),起居不慎,以至脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯,精華之氣不能疏化,乃至合污下降而瀉痢作矣?!惫室鏆饨∑?、祛濕導(dǎo)滯為治療該病的基本方法,且應(yīng)貫穿治療始終。
久病入絡(luò),病久邪氣壅滯腸絡(luò),氣血相互搏結(jié),腸絡(luò)損傷,而生瘀血。潰瘍性結(jié)腸炎的常見癥狀是膿血便,在急性期、緩解期均伴有不同程度的出血,量多量少、勢(shì)急勢(shì)緩依據(jù)病情不同而不同。任教授認(rèn)為瘀血存在,也是本病遷延難愈、反復(fù)發(fā)作的根本病因之一?!靶醒?jiǎng)t便膿自愈”,故理血是治療該病的另一重要方法。發(fā)作期,若出血量多,來(lái)勢(shì)急,“急則治其標(biāo)”,以清熱涼血止血為主,可選用地榆、槐花、仙鶴草等藥;緩解期,出血量少,涼血止血的基礎(chǔ)上往往加用行瘀之品,如仙鶴草、敗醬草、制大黃。
郝某某,男,52歲。2010年9月27日初診。
患者反復(fù)黏液血便半年,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸部位充血、水腫,有大小不同的淺潰瘍,表面有黏性滲出物,診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎”,曾服用多種西藥療效不佳,病人為求純中醫(yī)藥治療而來(lái)本院??淘\:面色萎黃,倦怠體乏,左下腹時(shí)痛,肛門墜脹,大便日行6~8次,夾黏液少量血,睡眠欠佳,舌苔薄白、質(zhì)暗紅,脈細(xì)弦。辨證屬正虛邪戀,脾氣虛弱,濕熱內(nèi)蘊(yùn),脈絡(luò)失和。治當(dāng)健脾化濕,調(diào)和氣血。處方:
炙黃芪 15g,潞黨參 15g,炒白術(shù) 12g,炒白芍12g,茯苓 12g,陳皮 6g,木香 10g,防風(fēng) 10g,黃連 3g,敗醬草 15g,生地榆15g,仙鶴草 30g,莪術(shù) 10g,白及10g,夜交藤30g,生甘草4g。4劑。水煎,分2次服。
2010年9月30日二診:腹痛明顯好轉(zhuǎn),大便日行三四次,黏液已減。仍自覺乏力,食欲欠佳,苔脈同前。原法更張,加焦楂曲(各)10g。10劑,水煎服。
2010年10月10日三診:患者自訴諸癥均好轉(zhuǎn),腹痛已除,夜寐轉(zhuǎn)佳,大便無(wú)膿血,少許黏液,但日行3次,肛門時(shí)有墜脹,略有乏力,苔脈同前。原方去夜交藤、敗醬草、生地榆、白及。7劑。水煎服。
2010年10月17日四診:大便日行二三次,少許黏液,無(wú)腹痛,無(wú)血便,勞累后仍稍有乏力,無(wú)肛門墜脹,夜寐佳,納谷一般,苔脈同前。守方繼進(jìn)21劑,癥情平穩(wěn)。
按語(yǔ):本例病人反復(fù)發(fā)作黏液血便,來(lái)診同時(shí)伴有面色萎黃、乏力、肛門墜脹等脾虛癥狀。因此治療當(dāng)標(biāo)本兼治,健脾化濕的同時(shí),加入清熱止血活血中藥。本方中黃芪、黨參、白術(shù)益氣扶正;生地榆、白及、仙鶴草清熱止血,仙鶴草還兼有補(bǔ)虛之效;敗醬草、黃連清腸燥濕;茯苓、陳皮健脾化濕;防風(fēng)祛風(fēng)勝濕;夜交藤安神定志;木香、莪術(shù)理氣活血;生甘草調(diào)和藥性。諸藥相伍,共奏健脾化濕、清腸通瘀之效。