張彥(天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津300211)

近年來(lái)，大量實(shí)驗(yàn)研究證明，亞低溫(30℃～35℃)能減輕腦外傷后的繼發(fā)性腦損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。初步臨床應(yīng)用也表明其對(duì)重型顱腦損傷患者有一定的治療作用。本研究旨在進(jìn)一步探討亞低溫對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)腦缺血性損傷的腦保護(hù)作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

我院2010年9月～2012年6月完成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)26例，其中13例采用亞低溫技術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)瞬間阻斷及缺血再灌注期的腦保護(hù)。

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備:所有患者均行標(biāo)準(zhǔn)頭部CT、MRI掃描及腦血管造影檢查，記錄手術(shù)前患者意識(shí)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)。

1.2 麻醉準(zhǔn)備:患者入手術(shù)室，測(cè)量并記錄血壓(Bp)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏(R)、血氧飽和度(SpO2)(Omnicare CMS Medel 2，美國(guó)惠普公司)和血?dú)庵笜?biāo)(ULTRAH型，美國(guó)NOVA公司)。在咪唑地西泮0.1 mg/kg、芬太尼

3.3 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.13 mg/kg和依托咪酯0.3 mg/kg靜脈誘導(dǎo)下，行氣管內(nèi)插管與機(jī)械通氣，以丙泊酚、芬太尼和異氟醚復(fù)合維持麻醉，維庫(kù)溴銨間斷靜脈滴注維持肌松，持續(xù)監(jiān)測(cè)TOF及BIS指數(shù)，調(diào)節(jié)麻醉藥與肌松藥劑量以滿足TOF指數(shù)＜1%且BIS指數(shù)＜20。

1.3 降溫:當(dāng)患者BIS監(jiān)測(cè)指數(shù)低于20，即麻醉深度到達(dá)Ⅲ期Ⅱ級(jí)水平，開(kāi)始降低室溫。至17℃±1℃水平(美國(guó)Libert空調(diào)控制系統(tǒng))，啟動(dòng)水循環(huán)式冰毯(Gayarm型，美國(guó)Meditherm公司)背側(cè)降溫，溫度設(shè)置為28℃，降溫范圍60 cm×40 cm，同時(shí)于腹股溝及頸外輔助降溫，持續(xù)監(jiān)測(cè)食道、鼻咽腔、直腸、腋下等位點(diǎn)溫度，待鼻咽腔溫度降至34℃水平移去輔助降溫冰袋，設(shè)置冰毯溫度為32℃。當(dāng)術(shù)者切開(kāi)顱骨、剪開(kāi)硬腦膜后，則根據(jù)腦溫調(diào)節(jié)冰毯溫度，以維持腦溫處于32.0℃～35.0℃范圍。

1.4 術(shù)中監(jiān)護(hù):多參數(shù)持續(xù)監(jiān)護(hù)，包括Bp、HR、RR、SpO2等;血?dú)夥治?，包括血電解質(zhì)、血氧和二氧化碳分壓(PaO2、PaCO2)、血糖、血乳酸和BUN，顱內(nèi)壓(ICP)等檢測(cè)指標(biāo)，于瞬間阻斷期前、后測(cè)量其值。

1.5 PbrO2和BT監(jiān)測(cè):于亞低溫治療開(kāi)始前將PbrO2和BT探頭(腦氧腦溫監(jiān)測(cè)儀，德國(guó)GMS公司，LICOX－Ⅱ型CMP)，分別直接插入無(wú)損傷的額葉腦組織內(nèi)測(cè)定其值，所測(cè)數(shù)值由計(jì)算機(jī)每隔15 s自動(dòng)記錄一次。

1.6 瞬間阻斷期處理:瞬間阻斷開(kāi)始，維持平均動(dòng)脈壓(MAP)高于患者基礎(chǔ)血壓的10%±5%，調(diào)節(jié)分鐘通氣量，以維持輕度過(guò)度通氣血二氧化碳分壓(PaCO2)30～35 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，控制瞬間阻斷時(shí)程＜20～30 min，阻斷次數(shù)＜3次。

1.7 缺血再灌注期處理:若動(dòng)脈瘤夾閉成功，則恢復(fù)MAP至術(shù)前基礎(chǔ)水平;若動(dòng)脈瘤意外破裂，則迅速降低MAP至70±10 mm Hg水平，減少瞬間出血量并回收血液，保證循環(huán)血量維持在正常低限以上，加強(qiáng)呼吸管理，保證腦組織氧供。

1.8 麻醉復(fù)蘇及復(fù)溫:手術(shù)結(jié)束，培養(yǎng)患者自主呼吸。復(fù)溫應(yīng)緩慢完成，約需要12 h左右，復(fù)溫進(jìn)程應(yīng)與患者意識(shí)水平相協(xié)調(diào)，即體溫低于36℃以下，鎮(zhèn)靜水平維持在Ⅲ級(jí)或以下。若意識(shí)水平恢復(fù)先于體溫恢復(fù)，則適當(dāng)給予咪唑地西泮0.1 mg/(kg·h)，防范寒戰(zhàn)、焦慮、驚厥等不良反應(yīng)發(fā)生。適當(dāng)補(bǔ)充容量，調(diào)節(jié)MAP高于基礎(chǔ)值的10%～15%，尿量＞80 ml/h。同時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)控血糖、血電解質(zhì)及酸堿平衡。

1.9 對(duì)照組治療及監(jiān)測(cè)項(xiàng)目:除未采用亞低溫技術(shù)以外，其他治療及監(jiān)測(cè)項(xiàng)目與后者相同。并且采用降溫毯等方法將患者RT控制在36.0℃～37.2℃左右。

1.10 術(shù)后3個(gè)月時(shí)根據(jù)GOS評(píng)估法判定療效:結(jié)果分為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)及資料采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;行配對(duì)t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

亞低溫組術(shù)中瞬間阻斷1次動(dòng)脈瘤夾閉為8例，2次阻斷內(nèi)手術(shù)全部完成，用時(shí)10～50 min，平均用時(shí)(29.7±14.5)min，失血量300～1 300 ml，平均失血量(539.2±269.7)ml;術(shù)后，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能傷殘?jiān)u定等級(jí)良好10例(76.9%)，輕殘2例(15.4%)，死亡1例(7.7%)。而常溫組術(shù)中瞬間阻斷1次動(dòng)脈瘤夾閉為2例，2次阻斷內(nèi)完成8例，其余病例則在3次或以上成功夾閉，用時(shí)10～70 min，平均用時(shí)(32.5±17.4)min，失血量290～2 000 ml，平均失血量(698.6±417.0)ml;術(shù)后，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能傷殘?jiān)u定等級(jí)良好6例(46.2%)，重殘2例(15.4%)，輕殘4例(35.5%)，死亡1例(7.7%)。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病率約占成人的1%，其中約半數(shù)破裂死亡，其內(nèi)易被洋蔥皮樣血栓層板部分充填，瘤頸厚而脆，隨病變的發(fā)生、發(fā)展，周圍的重要血管可能長(zhǎng)入瘤壁之內(nèi)，解剖學(xué)的復(fù)雜性往往形成手術(shù)夾閉困難，導(dǎo)致分離夾閉瘤體和瘤頸過(guò)程中破裂，造成災(zāi)難性的后果[1]。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)資料顯示:病死率高于49.6%，神經(jīng)外科醫(yī)師為了便于術(shù)野的顯露，降低術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率，在分離動(dòng)脈瘤局部解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，常采用瞬間阻斷近端供血?jiǎng)用}的方法，雖然措施有效，但文獻(xiàn)報(bào)道:常溫下供血?jiǎng)用}阻斷時(shí)間不能長(zhǎng)于15 min，否則，由于動(dòng)脈供血區(qū)側(cè)枝供血的代償能力有限，易造成腦缺血及再灌注損傷，若阻斷時(shí)間＞31 min，損傷發(fā)生率為100%[2－3]。本研究結(jié)果表明，常溫組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量高于亞低溫組，雖然兩者間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但在缺乏腦保護(hù)的條件下，增加了腦損傷的幾率，從而導(dǎo)致術(shù)后常溫組患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能損害，提示亞低溫確可顯著性減少手術(shù)致殘率，具有提高患者生命質(zhì)量的腦保護(hù)作用。

國(guó)內(nèi)外研究證實(shí):在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)瞬間阻斷前，采用亞低溫技術(shù)，可降低腦組織氧耗、減少腦組織乳酸堆積;保護(hù)血腦屏障的完整性，減輕腦水腫;抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)腦細(xì)胞的損害作用和減少鈣離子內(nèi)流、阻斷鈣對(duì)神經(jīng)元超載性毒性作用，減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的修復(fù)，明顯減輕腦缺血后腦組織病理形態(tài)學(xué)損害程度，促進(jìn)腦缺血后神經(jīng)功能的恢復(fù)[4－6]。更重要的是，它使得瞬間阻斷的安全時(shí)限延長(zhǎng)5～10 min或更長(zhǎng)，為神經(jīng)外科醫(yī)師挽救患者的生命贏得了寶貴的時(shí)間。實(shí)踐證明，亞低溫用于術(shù)中腦缺血及再灌注損傷的腦保護(hù)安全、可靠，能顯著提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的成功率，降低術(shù)后病死率及致殘率。因而，近年來(lái)發(fā)展十分迅速，廣泛用于亞低溫技術(shù)、設(shè)備發(fā)展比較完善的國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科中心，其理論與技術(shù)也在不斷地發(fā)展、完善，臨床經(jīng)驗(yàn)亦在不斷豐富。技術(shù)關(guān)鍵是亞低溫技術(shù)實(shí)施過(guò)程與麻醉深度調(diào)控、循環(huán)及呼吸系統(tǒng)管理、肌松狀態(tài)調(diào)節(jié)等技術(shù)，如何緊密配合，以最大程度地滿足缺血腦組織的氧、能量的供需平衡及代謝產(chǎn)物的排泄，減輕腦缺血性損傷如細(xì)胞毒、腦水腫等，密切監(jiān)視腦氧代謝與平衡，適時(shí)提醒神經(jīng)外科醫(yī)師暫停阻斷供血?jiǎng)用}，恢復(fù)腦組織供血，提高手術(shù)成功率和臨床治療效果，使更多的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的開(kāi)顱手術(shù)治療成為可能。

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