楊春艷1，2楊詩汝1張新平1

（1湖北科技學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北咸寧437100；2華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢430030）

實施國家基本藥物制度以來，基層醫(yī)療機構(gòu)藥品費用明顯下降,基本藥物可及性得到改善。也有研究顯示，基層醫(yī)療機構(gòu)實施基本藥物制度后存在用藥品種不足、醫(yī)療機構(gòu)收入減少、基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)功能和業(yè)務(wù)量下降等問題[1]。因此，有必要系統(tǒng)評價基本藥物制度對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的影響。湖北省自2010年1月起在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)試點基本藥物制度，本研究以湖北省為例，探討實施基本藥物制度對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的影響，為促進基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料來源與方法

資料來源于湖北省基本藥物監(jiān)測評價單位，共有武漢、咸寧、恩施、黃岡、荊門、荊州、十堰、隨州、孝感、宜昌等地的75家基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院59家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心16家。通過現(xiàn)場調(diào)查法，收集被調(diào)查機構(gòu)2009-2011年門診人次、住院人次以及機構(gòu)和人員收入等相關(guān)數(shù)據(jù)。使用SPSS 12.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 實施基本藥物制度后基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診和住院服務(wù)量變化

2009-2011年被調(diào)查機構(gòu)平均門診人次有逐年上升的趨勢，平均住院人次略有下降，見表1。經(jīng)正態(tài)性檢驗，2009年和2011年各機構(gòu)門診人次和住院人次均不符合正態(tài)分布。經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后，門診人次服從正態(tài)分布；經(jīng)t檢驗，2009和2011年門診人次差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.665，P=0.000）。與2009年相比，2011年被調(diào)查機構(gòu)平均門診人次增加了7 832人次，增長幅度為32.42%。經(jīng)非參數(shù)檢驗，2009年和2011年平均住院人次差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=－1.452，P=0.146）。以上結(jié)果說明，實施基本藥物制度后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診服務(wù)量有所增加，而住院服務(wù)量沒有明顯變化。

表1 2009-2011年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診和住院服務(wù)量

2.2 實施基本藥物制度后醫(yī)療機構(gòu)收入變化

2.2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入變化 2009-2011年，被調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的總收入、業(yè)務(wù)收入、財政補償收入逐年增長（見表2）。相比2009年，2011年被調(diào)查機構(gòu)平均總收入、業(yè)務(wù)收入、財政補償收入分別增長了35.28%、16.18%和94.46%，財政補償收入的增長幅度遠(yuǎn)高于業(yè)務(wù)收入。財政收入占總收入的比例從2009年的25.23%增加到2011年的36.27%，而業(yè)務(wù)收入占總收入的比例從2009年的68.68%降低到2011年的58.98%。

2.2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員收入變化 2009-2011年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在編人員與非在編人員平均工資均有所增長（見表3）。相比2009年，2011年在編人員平均工資增加了433元，增長了24.22%；非在編人員工資增加了288元，增長了27.96%。

3 討論

3.1 基本藥物制度對基層醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)量的影響

本研究顯示，實施基本藥物制度后，被調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診業(yè)務(wù)量明顯增加。門診業(yè)務(wù)量增加的主要原因之一可能是基本藥物價格的下降。我國自2009年實施基本藥物制度后，基本藥物在基層的銷售價格較制度實施前平均下降約25%。價格的下降，使得基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用下降，在一定程度上緩解了群眾看病貴的問題，提高了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。同時，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的下降，釋放了群眾潛在的就醫(yī)需求，促進了居民對基層衛(wèi)生服務(wù)的利用，因此帶來基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診業(yè)務(wù)量的較大幅度上升。其他同類研究顯示，實施基本藥物制度后，部分基層醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)就診患者人數(shù)增加等醫(yī)療需求釋放現(xiàn)象[2]，與本研究結(jié)果基本一致。

表3 2009-2011年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員工資情況

實施基本藥物制度后，被調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院業(yè)務(wù)量有所減少，這與衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)結(jié)果一致。衛(wèi)生部《2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，在2011年全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院人次比上年增長7.9%的情況下，2011年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的住院人次比上年減少了4.43%，說明基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的患者有向上一級醫(yī)院逆向流動的跡象?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院業(yè)務(wù)量的減少，可能是由于實施基本藥物制度后基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的用藥范圍受到較大限制，影響了醫(yī)療機構(gòu)的收治能力所造成[3]。

3.2 基本藥物制度實施對機構(gòu)和人員收入的影響

業(yè)務(wù)收入和財政收入是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主要收入來源。本次調(diào)查結(jié)果顯示，實施基本藥物制度后，被調(diào)查基層醫(yī)療機構(gòu)總收入有較大幅度的上升，其中，財政補償收入的增長幅度最為明顯，而業(yè)務(wù)收入的增長幅度遠(yuǎn)小于機構(gòu)總收入。這說明基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)取消藥品加成收入，一定程度上影響了其業(yè)務(wù)收入，而財政補償收入大幅增加是被調(diào)查機構(gòu)總收入穩(wěn)步增長的主要原因。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收入不僅關(guān)系到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的生存和醫(yī)務(wù)人員的收入，還直接影響國家基本藥物制度的實施效果。如財政補助不能到位，基層醫(yī)療機構(gòu)在缺少藥品加成收入的情況下，可能會通過多開檢查項目創(chuàng)收，進而造成患者就診費用增加[4]。因此，加大政府投入、保障基層醫(yī)療機構(gòu)的運行和發(fā)展，是保證基本藥物制度可持續(xù)性的必要條件。有研究顯示，部分基層醫(yī)療機構(gòu)在實施基本藥物制度后出現(xiàn)收入下降的趨勢，這從另一個方面說明了加強政府補償對實施基本藥物制度的重要性[5]。

本次調(diào)查顯示，實施基本藥物制度后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的在編人員和非在編人員工資都出現(xiàn)了較大幅度的增加，這說明改革過程中基層醫(yī)務(wù)人員的收入得到了保障。目前我國存在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人力資源不足的問題，2010年我國每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為4.37人（城市為7.62人，農(nóng)村僅為3.04人）；每千人口注冊護士為1.52人（城市為3.09人，農(nóng)村僅為0.89人）[6]，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員的合理薪酬是維護基層醫(yī)療隊伍穩(wěn)定和防止人員流失的重要措施之一。在保護基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員的經(jīng)濟利益的同時，應(yīng)完善對基層醫(yī)務(wù)人員的績效考核機制，實行科學(xué)合理的績效工資制[7]。

[1] 張研，劉義俊，夏江，等.實施基本藥物制度對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運行狀況的影響[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，（11）：814-816.

[2] 尹愛田，李新泰.山東省基本藥物制度對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診服務(wù)的影響研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011，30（4）：20-22.

[3] 孟宏偉，尹文強，黃冬梅，等.實施基本藥物制度對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的影響及政策建議[J].中國醫(yī)院，2012，16（2）：42-44.

[4] 唐圣春，常星，劉春生，等.實施基本藥物制度對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供需雙方的影響及對策研究[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010，3（12）：8-13.

[5] 李凱，孫強，左根永，等.山東省基本藥物制度對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)量及患者費用影響研究：基于倍差法的分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，31（4）：62-64.

[6] 李詩瑤，李坦英，王素珍.國家基本藥物制度實施后基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)發(fā)展方向探討[J].中國藥房，2012，23（48）：4513-4515.

[7] 楊春艷，向小曦，張新平.基本藥物制度下基層醫(yī)療機構(gòu)補償模式探討[J].醫(yī)學(xué)與社會，2012，25（8）：37-39，50.