魯杰 孫民 張思聰

·臨床交流·

顯微喉鏡下低溫等離子射頻治療舌根囊腫32例療效分析

魯杰 孫民 張思聰

舌根囊腫位置隱蔽，是發(fā)病率低的涎腺腫瘤。因舌根囊腫暴露困難、血管豐富，術(shù)中、術(shù)后止血困難，切除不干凈易復發(fā)，且術(shù)后舌根及鄰近會厭區(qū)組織腫脹可能引起呼吸困難等并發(fā)癥，增加了手術(shù)風險。目前治療方法很多，但各有利弊。本科在顯微鏡結(jié)合可調(diào)式支撐喉鏡下用低溫等離子射頻切除舌根囊腫32例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2010年2月～2011年10月，本科收治舌根囊腫患者32例，其中男性17例、女性15例；年齡25～62歲，平均47歲。咽部異物感11例、吞咽梗阻感6例、咽部異物感伴吞咽梗阻感3例、發(fā)音含糊不清并伴有輕度呼吸困難2例、體檢時發(fā)現(xiàn)10例。纖維電子喉鏡檢查：囊腫位于舌根部25例、舌根累及會厭舌面5例、舌根累及咽側(cè)壁2例；囊腫大小2～3 cm。全部病例經(jīng)頸部彩超及單光子發(fā)射計算機斷層顯像（single photon emission computed tomograph，SPECT）檢查排除異位甲狀腺可能。

1.2 方法 手術(shù)器械包括蔡氏顯微鏡、攝錄像系統(tǒng)及監(jiān)視系統(tǒng)，德國STORZ可調(diào)式支撐喉鏡，喉顯微器械（顯微切刀、喉剪、喉鉗等）；低溫等離子手術(shù)設(shè)備為Arthro Care System（美國）生產(chǎn)，包括主機、電源、電纜、腳踏開關(guān)和一次性EVac 70等離子刀頭，功率設(shè)置5檔，冷光源。

患者氣管插管全身麻醉。取仰臥位，頭盡量后仰，置入德國STORZ可調(diào)式支撐喉鏡，充分暴露舌根，并根據(jù)囊腫范圍調(diào)整支撐喉鏡前端開口的大小，調(diào)整前后兩葉的距離使射頻針能從側(cè)方經(jīng)兩葉間隙進入術(shù)區(qū)。以支撐架固定喉鏡。調(diào)節(jié)蔡氏顯微鏡使視野清晰，充分暴露囊腫。采用美國Arthro Care System低溫等離子射頻治療手術(shù)系統(tǒng)連接一次性EVac 70等離子刀頭，設(shè)定輸出功率6檔消融、5檔凝血，啟動開關(guān)。用喉鉗將囊腫的凸面囊壁提起，用等離子刀頭沿著囊腫壁周圍與正常舌根組織交界處略靠近囊腫，沿囊腫邊切割邊消融，直至將囊腫基底與附著處完全斷離，并對其基底部進行凝固。術(shù)后給予抗生素1 d；生理鹽水5 mL+布地奈德霧化混懸液1 mg，霧化吸入，10 min/次，2次/d。2～3 d后出院。

2 結(jié)果

32例患者均一次手術(shù)成功。術(shù)中出血量3～4 mL；平均手術(shù)時間10 min。術(shù)后術(shù)區(qū)水腫反應輕，無呼吸困難，疼痛感輕微，疼痛評分1～2分，無感染及明顯出血。術(shù)后1～2周，舌根假膜脫落，表面愈合良好。隨訪6～12個月，未見舌根囊腫復發(fā)，無異物感及吞咽梗阻感。所有患者舌根手術(shù)創(chuàng)面平整光滑、無組織殘留（圖1）。

圖1. 同一位舌根囊腫患者術(shù)前及術(shù)后不同時期內(nèi)鏡下觀察 A：術(shù)前；B：術(shù)后2 d；C：術(shù)后10 d；D：術(shù)后2周

3 討論

舌根囊腫多為黏液潴留囊腫［1］，多因炎癥或機械因素使黏液腺管阻塞而致黏液潴留。舌根囊腫位于舌根底部，呈膨脹性生長。臨床上有些較大的會厭囊腫位置與舌根貼近時，兩者易混淆。本組資料術(shù)前均行電子喉鏡檢查，明確囊腫位于舌根，同時行頸部彩超及SPECT，未發(fā)現(xiàn)舌根異位甲狀腺。

舌根囊腫因位置隱蔽，不易發(fā)現(xiàn)，就診時囊腫多較大，甚至累及舌肌、會厭或咽側(cè)壁。單純咬除囊壁，由于不能完全破壞囊膜易復發(fā)。而且由于舌根血供豐富、術(shù)區(qū)易出血、術(shù)野暴露困難、操作不方便等因素也容易導致囊膜殘留，囊腫復發(fā)。臨床上采用造袋術(shù)或單純的囊腫切除術(shù)，復發(fā)率高。唐西清等［2］報道將囊腫+腺體（舌根淋巴組織的黏液腺體）一并切除，復發(fā)率低；但由于手術(shù)部位靠后，手術(shù)操作范圍狹小，并且術(shù)后患者疼痛明顯，導致此術(shù)式臨床開展受限。本組采用顯微鏡下可調(diào)式支撐喉鏡下低溫等離子射頻針局部進行射頻、消融、凝固等處理，術(shù)野暴露清晰、手術(shù)操作簡便、術(shù)區(qū)不出血、術(shù)后反應輕，達到了微創(chuàng)效果，減少了并發(fā)癥。全組病例隨訪6～12個月，無一例復發(fā)。

低溫等離子消融術(shù)是近年發(fā)展起來以電化學為基礎(chǔ)的新技術(shù)，有如下特點：低溫和組織穿透力低。低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)可以在4～7 s完成組織的切割止血、組織消融、皺縮等功能，對周邊組織的熱損傷降到了最低程度，提高了手術(shù)的安全性［3］，減少了術(shù)后并發(fā)癥。它改變了傳統(tǒng)外科設(shè)備的高溫汽化，高溫熱凝的工作機制，提供了一個全新、高效、安全、微創(chuàng)的手術(shù)系統(tǒng)。低溫等離子治療的基本原理是打斷分子鍵，使組織細胞以分子為單位解體成單元素分子和低分子氣體（O2、H2、CO2），通過形成等離子射頻電場，使電極前的自由粒子獲得足夠動能，在低溫下使組織凝固、壞死、脫落或直接精確切除［4］。低溫等離子射頻對周邊血管、神經(jīng)損傷很小，并可去除病變組織而不引起周圍正常組織的不可逆損傷［5］，在手術(shù)中可邊切割邊消融，對于較大舌根囊腫切除具有良好療效，但對舌根的損傷很小。而傳統(tǒng)的激光、微波手術(shù)是利用熱效應原理來消融、切割組織，其表面組織的溫度高達300℃，過高的溫度引起組織燒傷甚至炭化，術(shù)后組織水腫嚴重，恢復期長。低溫等離子射頻與傳統(tǒng)的治療方法相比具有損傷少、出血少、準確率高、愈合快、感染少等優(yōu)點。但目前大多數(shù)的射頻針均設(shè)計為直線型，在支撐喉鏡手術(shù)中可遮擋視線，影響手術(shù)操作。本組所采用的可調(diào)式支撐喉鏡前端可根據(jù)囊腫范圍調(diào)整大小，充分將囊腫暴露在視野中，低溫等離子刀可通過其側(cè)面的間隙進入，避免了等離子與夾鉗在同一通道而影響操作。同時由于顯微鏡的放大作用，術(shù)中精確切除囊腫，減小舌根損傷，舌根血管在顯微鏡下清晰顯示，可以更好地止血，以便減少術(shù)中出血。

目前，低溫等離子射頻治療已廣泛應用于鼻部手術(shù)［6］、喉部手術(shù)及扁桃體的切除手術(shù)，但對舌根囊腫的報道較少見。本研究結(jié)果顯示：經(jīng)低溫等離子射頻治療后所有患者舌根手術(shù)創(chuàng)面平整光滑、無組織殘留，創(chuàng)面一般在1～2周恢復正常。顯微鏡結(jié)合可調(diào)式支撐喉鏡下手術(shù)具有術(shù)區(qū)暴露好、精確性高等優(yōu)點，同時將低溫等離子技術(shù)引入到舌根手術(shù)中，創(chuàng)傷性小，結(jié)構(gòu)功能保留好，恢復快。兩者完美結(jié)合，很好地體現(xiàn)微創(chuàng)技術(shù)的要求，能滿足現(xiàn)代醫(yī)學要求的安全、微創(chuàng)、有效的治療方法，值得在臨床上推廣。

［1］Mahboubi S，Borden S，Potsic W.Lingual cyst：report of two cases［J］.AJR Am JRoentgenol，1979，133（4）：751-752.

［2］唐西清，伍協(xié)階.舌根部囊腫臨床分析［J］.北京口腔醫(yī)學，1999，7（4）：192-193.

［3］Stuck BA，Kopke J，Hormann K，et al.Volumetric tissue reduction in radiofrequency surgery of the tongue base［J］.Otohryngol Head Neck Surg，2005，132（1）：132-135.

［4］趙延峰，陸平，張慶豐，等.低溫等離子射頻治療頰黏膜良性腫瘤［J］.中華整形外科雜志，2010，26（3）：228-229.

［5］張慶豐，佘翠萍，仝屹峰，等.鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻切除術(shù)治療鼻咽血管纖維瘤的初步觀察［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（7）：578-581.

［6］張磊.低溫等離子射頻治療慢性肥厚性鼻炎85例療效觀察［J］.南京醫(yī)科大學學報（自然科學版），2007，27（2）：184-185.

2012-12-14）

（本文編輯 楊美琴）

浙江省慈溪市人民醫(yī)院耳鼻喉科 慈溪 315300

魯杰（Email：luj1977＠126.com）