楊 荊，王 茜

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科 650032）

營(yíng)養(yǎng)不良是老年（≥60歲）血液透析患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，直接影響其長(zhǎng)期生存率。本文對(duì)2012年1月至2012年12月本院血液透析中心34例營(yíng)養(yǎng)不良老年血液透析患者進(jìn)行為期1年的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2012年1月至2012年12月在本院血液透析中心治療的34例營(yíng)養(yǎng)不良的老年（年齡大于或等于60歲）血液透析患者，進(jìn)行為期1年的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。其中男21例，女13例，年齡62～81歲，平均 （67.5±9.4）歲，透析齡3～56個(gè)月，平均 （16.9±7.4）個(gè)月。其中糖尿病腎病12例，腎小動(dòng)脈硬化癥10例，慢性腎小球腎炎4例，痛風(fēng)性腎病3例，慢性間質(zhì)性腎炎2例，多囊腎2例，梗阻性腎病1例。所有入選病例均符合慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，透析齡大于或等于3個(gè)月，并排除惡性腫瘤、嚴(yán)重肝臟、肺臟及其他嚴(yán)重慢性疾病，且愿意配合者。

1.2 方法

1.2.1 血液透析治療 采用德國(guó)費(fèi)森尤斯、貝朗以及瑞典金寶3種血液透析機(jī)型，用碳酸氫鈉透析液，聚砜膜中空纖維透析器，透析頻率2～3次／周，每次4～5h，血流量180～250 mL／min，透析液流量500mL／min。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

1.2.2.1 保證血液透析充分性 所有患者每周有效透析時(shí)間不少于10h，尿素清除指數(shù)（urea removal index，Kt／V）不低于1.2；采用血液透析聯(lián)合血液灌流、血液透析聯(lián)合血液濾過(guò)多種血液凈化方式；適時(shí)調(diào)整干體重，密切監(jiān)測(cè)血管通路。

1.2.2.2 糾正貧血 所有患者均使用促紅細(xì)胞生成素皮下注射，并根據(jù)血清鐵蛋白補(bǔ)充鐵劑，部分老年患者口服鐵劑吸收較差，建議靜脈補(bǔ)鐵（常用蔗糖鐵）；嚴(yán)重貧血患者適時(shí)輸入新鮮懸浮紅細(xì)胞。

1.2.2.3 制定膳食方案 結(jié)合老年患者活動(dòng)量小，消化功能弱，制定個(gè)體化膳食方案，推薦熱量攝入30～35kcal／（kg·d），蛋白質(zhì)攝入1.200～1.300g／（kg·d），以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，經(jīng)濟(jì)允許下推薦補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑0.075～0.120g／（kg·d）；避免高鉀、高磷食物，鼓勵(lì)適當(dāng)進(jìn)食水果、蔬菜，適時(shí)補(bǔ)充葉酸、維生素B、C。

1.2.2.4 營(yíng)養(yǎng)管理和提高患者依從性 血液透析患者均有不同程度的惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，適時(shí)給予促胃腸動(dòng)力藥；經(jīng)濟(jì)允許下推薦間斷靜脈補(bǔ)充左卡尼汀以改善L-肉堿缺乏所致納差；對(duì)重度營(yíng)養(yǎng)不良患者建議間斷補(bǔ)充脂肪乳。建立良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，全面了解患者的飲食結(jié)構(gòu)，組織營(yíng)養(yǎng)講座和病友交流，提高患者依從性。

1.3 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 采用主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法（subjective global assessment，SGA）［1］，即根據(jù)患者病史、體檢等5方面進(jìn)行綜合評(píng)估，依次分3個(gè)等級(jí)：營(yíng)養(yǎng)良好、輕中度營(yíng)養(yǎng)不良、重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) （1）結(jié)合食物成分表，計(jì)算蛋白質(zhì)及熱量攝入情況，分別于營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月、12個(gè)月各測(cè)定1次；（2）人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)：包括無(wú)內(nèi)瘺側(cè)肱三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold，TSF）以及同側(cè)上臂肌圍（mid-arm muscle circumference，MAMC），分別于營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月、12個(gè)月各測(cè)定1次；（3）生化及血常規(guī)指標(biāo)測(cè)定：包括血清清蛋白（albumin，ALB）、前清蛋白（pre-albumin，PA）、鐵蛋白（serum ferritin，SF）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb），分別于營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月、12個(gè)月各測(cè)定1次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，等級(jí)資料以構(gòu)成比（%）表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，應(yīng)用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性驗(yàn)證，符合正態(tài)分布、方差齊性的自身前后對(duì)照采用配對(duì)t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)用t加權(quán)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前、后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 按照SGA評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，老年血液透析患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后6、12個(gè)月分別與干預(yù)前比較，營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前、后營(yíng)養(yǎng)狀況比較［n（%）］

2.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前、后膳食攝入比較 老年血液透析患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后6、12個(gè)月分別與干預(yù)前比較，蛋白質(zhì)、熱量攝入量均增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前、后膳食攝入比較（±s）

表2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前、后膳食攝入比較（±s）

a：P＜0.05，與干預(yù)前比較；b：P＜0.01，與干預(yù)前比較。

項(xiàng)目 干預(yù)前個(gè)月蛋白質(zhì)（g／kg·d） 0.87±0.12 1.04±0.20a1.18±0.17干預(yù)后6個(gè)月 12 b熱量（kcal／kg·d） 25.80±4.16 31.41±4.09a33.21±3.75b

2.3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前、后各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 老年血液透析患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后6、12個(gè)月分別與干預(yù)前比較，TSF、MAMC、ALB、PA、HGB均增加，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）；SF與干預(yù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前、后各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

表3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前、后各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

a：P＜0.05，與干預(yù)前比較；b：P＜0.01，與干預(yù)前比較。

營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 干預(yù)前個(gè)月TSF（mm） 3.61±1.67 4.05±1.48a4.18±1.34干預(yù)后6個(gè)月 12 b MAMC（cm） 19.83±2.12 23.14±2.04a25.40±2.56b ALB（g／L） 27.80±2.70 32.37±3.10a35.78±2.40b PA（g／L） 0.29±0.04 0.32±0.03a0.34±0.05b SF（μg／L） 161.34±42.21 159.92±45.67 164.06±43.71 HGB（g／L） 70.10±7.20 82.60±12.40a93.23±11.50b

3 討 論

營(yíng)養(yǎng)不良是老年血液透析患者死亡的獨(dú)立高危因素［2］，積極進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，降低老年血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率［3］，有利于提高長(zhǎng)期生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

充分血液透析是營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重要內(nèi)容，它不僅能減少尿毒癥毒素在體內(nèi)滯留，糾正代謝紊亂，還能改善患者消化道癥狀，提高食欲［4-5］。老年患者血管條件差，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞率高；同時(shí)伴發(fā)心血管功能欠穩(wěn)定，血液透析時(shí)血流量低，對(duì)透析耐受性差；加上經(jīng)濟(jì)因素等都可導(dǎo)致血液透析不充分。本研究中所有患者Kt／V不低于1.2，這是進(jìn)行其他營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的前提。通過(guò)為期1年的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，營(yíng)養(yǎng)良好老年血液透析患者由干預(yù)前0例增加至14例（占41.1%），輕中度營(yíng)養(yǎng)不良由干預(yù)前19例（占55.9%）減少至16例（占47.1%），重度營(yíng)養(yǎng)不良由干預(yù)前15例（占44.1%）減少至4例（占11.8%），干預(yù)前、后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

營(yíng)養(yǎng)不良血液透析患者普遍存在蛋白質(zhì)、熱量攝入不足［6］，內(nèi)分泌紊亂、代謝性酸中毒等均可促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝；加上血液透析本身對(duì)人體就是一個(gè)能量消耗的過(guò)程［7-8］。本組資料在充分血液透析保障下，結(jié)合老年患者胃腸功能衰退、活動(dòng)量小等自身特點(diǎn)，制定個(gè)體化膳食方案，以多形式提高營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的依從性，結(jié)果顯示與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前比較，干預(yù)后6、12個(gè)月蛋白質(zhì)、熱量攝入量均增加（P＜0.05）。

在科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)下，本研究34例老年血液透析患者在蛋白質(zhì)、熱量攝入量增加的同時(shí)，各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均有明顯改觀，干預(yù)后6、12個(gè)月患者 TSF、MAMC、ALB、PA、HGB與干預(yù)前比較均增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)前、后SF比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），可能與血液透析患者除功能性缺鐵外，還存在鐵負(fù)荷過(guò)重、鐵利用障礙以及微炎癥狀態(tài)相關(guān)［9-10］。

綜上所述，老年血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良與多因素關(guān)聯(lián)，早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，及時(shí)給予科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，減少血液透析并發(fā)癥，延長(zhǎng)壽命。

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