姜景衛(wèi)，毛桂琴，毛美娟

舒芬太尼對羅哌卡因坐骨神經(jīng)阻滯效果的影響

姜景衛(wèi)，毛桂琴，毛美娟

目的：觀察舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因混合液在超聲引導(dǎo)下行坐骨神經(jīng)阻滯的效果。方法：擇期行下肢手術(shù)的40例患者隨機分成舒芬組和對照組，在超聲引導(dǎo)下行坐骨神經(jīng)阻滯，舒芬組給予含舒芬太尼10μg的0.5%羅哌卡因溶液25 mL，對照組給予單純0.5%羅哌卡因溶液25 mL。結(jié)果：舒芬組感覺阻滯起效時間、感覺完全阻滯時間及運動阻滯起效時間較對照組快（P＜0.05），鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于對照組(P＜0.05)。結(jié)論：舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下行坐骨神經(jīng)阻滯，可明顯縮短感覺阻滯起效時間、感覺完全阻滯時間及運動阻滯起效時間，延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。

舒芬太尼；超聲；坐骨神經(jīng)阻滯；羅哌卡因

超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯麻醉能滿足膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)要求[1]。舒芬太尼是一種人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，是芬太尼N-4位取代的衍生物，具有強大的鎮(zhèn)痛作用及透過細胞膜和血腦屏障能力，能較好維持心血管功能。2011年11月—2012年5月我們通過觀察舒芬太尼對超聲引導(dǎo)下以羅哌卡因行坐骨神經(jīng)阻滯效果，旨在探討其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行小腿、踝部、足部手術(shù)的患者40例，男28例，女12例；ASA分級I～II級。年齡21～75歲，平均45歲，身重指數(shù)（BMI）18～25 kg/m2。隨機分為舒芬組（S Group）和對照組（C Group），每組20例。均經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會審批，并簽署知情同意書。排除標準：凝血功能障礙、嚴重心腦肺腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者、穿刺部位有感染者，不配合、操作不順利者等。

1.2 治療方法 麻醉前30 min常規(guī)肌注魯米那100 mg，阿托品0.5 mg。常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NBP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(Sp02)。鼻導(dǎo)管吸氧，氧氣流量2 L/min。坐骨神經(jīng)阻滯：取患肢向上的側(cè)臥位，選擇臀橫紋下入路。探頭長軸與股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)連線平行進行掃描，可見高回聲坐骨神經(jīng)纖維在大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)間股方肌淺面，呈“微笑征”。采用平面內(nèi)技術(shù)，用腰麻穿刺針在探頭的外側(cè)1 cm處進針，超聲引導(dǎo)下至坐骨神經(jīng)周圍，緩慢推藥，使藥液包繞坐骨神經(jīng)呈“甜圈征”。股神經(jīng)阻滯：選擇腹股溝入路，用探頭長軸在腹股溝一致的方向可見股動脈及股靜脈，將探頭向外移，在動脈的外側(cè)可見股神經(jīng)纖維呈高回聲像。采用平面內(nèi)技術(shù)從探頭的外側(cè)1 cm處進針，直視進針路線及注藥過程，讓藥液浸潤在股神經(jīng)周圍也呈“甜圈征”。若阻滯時有異感或注射痛，則及時調(diào)整進針位置。兩組均在SonoSite S-NerveTM超聲(選定頻率5～10 MHz)引導(dǎo)下行坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯，先進行股神經(jīng)阻滯，藥量為單純0.5%羅哌卡因溶液15 mL，然后行坐骨神經(jīng)行阻滯，S Group為含10 μg舒芬太尼0.5%羅哌卡因溶液25 mL，C Group為單純0.5%羅哌卡因溶液25 mL。阻滯完成后由另一名醫(yī)生每5 min觀察下肢感覺、運動阻滯效果，直至阻滯后30 min。

1.3 觀察指標 記錄麻醉前（T0）、阻滯后5 min（T1）、10 min（T2）、15 min（T3）、20 min（T4）、25 min（T5）、30 min（T6）的MAP、HR、SpO2及Ramsay評分。同時記錄坐骨神經(jīng)的深度及局麻藥中毒、頭暈、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、胸悶、呼吸抑制等不良反應(yīng)。術(shù)后次日隨訪鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、患者滿意度，術(shù)后1個月隨訪是否有神經(jīng)損傷。

1.4 評價標準 感覺阻滯用針刺法分三級進行評價：0=無變化，1=疼痛減輕，2=無疼痛。運動亦分三級進行評價：0=無變化，1=運動肌力減弱，2=無法運動。感覺神經(jīng)阻滯起效時間，為從注藥完畢至針刺麻醉區(qū)域皮膚感覺評分為1分的時間；感覺完全阻滯時間，為從注藥完畢至針刺麻醉區(qū)域皮膚痛覺消失的時間；運動神經(jīng)阻滯起效時間，為從注藥完畢到運動評分為1分的時間；運動神經(jīng)阻滯成功時間，為注藥完畢到下肢無法運動的時間；鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，為從感覺阻滯成功時到病人感覺手術(shù)切口疼痛的時間。Ramsay鎮(zhèn)靜評分（1～6分）：1分為煩躁不安；2分為清醒，安靜合作；3分為嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；4分為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分為入睡、對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，對呼叫無反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件，對觀察數(shù)據(jù)中計數(shù)資料以χ2檢驗處理，計量資料用均數(shù)士標準差()表示。組內(nèi)比較以配對t檢驗，組間比較以單因素方差分析。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

兩組性別、年齡、體重、BMI、ASA分級、手術(shù)時間及術(shù)中液體出入量無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。術(shù)中血壓、脈搏變化不大(P＞0.05)。兩組均未出現(xiàn)局麻藥中毒、頭暈、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、胸悶、呼吸抑制等不良反應(yīng)。術(shù)后隨訪，S Group滿意度為95%，高于C Group的90%但無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術(shù)后1個月隨訪，均未見神經(jīng)損傷。兩組同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組一般情況比較(,n=20)

表1 兩組一般情況比較(,n=20)

S Group C Group性別(男/女) 14/6 14/6年齡（歲）44±18 45±17體重（kg）61±8 62±7 BMI（kg/m2）22.1±2.9 21.9±3.0 ASA分級1.5±0.6 1.4±0.7

S Group感覺阻滯起效時間、感覺完全阻滯時間及運動阻滯起效時間較對照組快（P＜0.05），鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者阻滯效果比較(，min)

表2 兩組患者阻滯效果比較(，min)

注：與C Group相比，aP＜0.05

n S Group C Group 20 20感覺阻滯起效時間4.1±1.0a5.1±1.9感覺完全阻滯時間10.2±3.1a13.0±5.0運動阻滯起效時間6.5±2.3a8.6±3.8鎮(zhèn)痛持續(xù)時間595±126a513±112

3 討論

與傳統(tǒng)解剖學定位及神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯相比，超聲引導(dǎo)下的外周神經(jīng)阻滯具有更安全更有效的特征[2]。本研究采用超聲引導(dǎo)下臀橫紋下入路進行坐骨神經(jīng)阻滯，同時采用雙盲法，盡可能減少人為因素對神經(jīng)阻滯效果的影響。本研究選擇對象為標準體重，坐骨神經(jīng)的深度在(3.3±0.5)cm，選定頻率5～10 MHz，能清楚顯示坐骨神經(jīng)，保證了研究阻滯的成功率，并避免了神經(jīng)損傷。

舒芬太尼屬于阿片類藥物，脂溶性極強、鎮(zhèn)痛效能大、作用時間長，用于椎管內(nèi)麻醉，可增加麻醉效能及延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間[3]。于泳浩等[4]報道，舒芬太尼能明顯改善羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯效果，阻滯完善率增加，感覺阻滯時間延長。羅哌卡因作為一種新型的酰胺類局麻藥，具有安全性好、阻滯時間長，已廣泛用于外周神經(jīng)阻滯麻醉[5]。本研究采用舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因行坐骨神經(jīng)阻滯，顯示了舒芬太尼能增強羅哌卡因的阻滯效果?，F(xiàn)在很多研究結(jié)果認為，舒芬太尼提高外周神經(jīng)阻滯效果和延長鎮(zhèn)痛時間的機制除中樞神經(jīng)的鎮(zhèn)痛機制外，可能的途徑有對外周神經(jīng)末稍的阿片受體產(chǎn)生直接作用，發(fā)揮類似局部麻醉藥物的普通鎮(zhèn)痛藥理作用，如增強Ca2+的傳導(dǎo)及降低感覺神經(jīng)元K+傳導(dǎo)速度。還可以明顯減少人體外周感覺神經(jīng)末梢興奮性遞質(zhì)P物質(zhì)的釋放量，可結(jié)合外周神經(jīng)膜表面阿片結(jié)合蛋白，沿著神經(jīng)末梢播散到硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔結(jié)合脊髓后角的阿片受體，而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。此外，它也可能通過外周血管進入血液循環(huán)，作用于中樞阿片受體，可能產(chǎn)生惡心、嘔吐、呼吸抑制等副作用。本研究采用舒芬太尼10 μg是比較合適的劑量[6]，未觀察到頭暈、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、胸悶、呼吸抑制等不良反應(yīng)，兩者同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分無差異。術(shù)后隨訪S Group有1例、C Group有2例，因緊張害怕不是很滿意。

[1]王爾華，陶佳，顧小萍，等．超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯輔以瑞芬太尼用于膝部以下手術(shù)麻醉的觀察[J].臨床麻醉學雜志，2011，11（27）：1053-1055．

[2]Shah M，Blackmore M．The role of ultrasound in regional anaes?thesia[J].Br J Hosp Med(Lond)，2010，71(12)：718-720．

[3]程良道，張冰，宋劫，等．甲磺酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的研究[J].臨床麻醉學雜志，2011，6（27）：569-571．

[4]于泳浩，劉宏偉，閆東來，等．舒芬太尼對上肢手術(shù)病人羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響[J].中華麻醉學雜志，2005，25（11）：868-869．

[5]顧晨桃，王愛，忠單宇，等．超聲引導(dǎo)下羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效濃度[J].中華麻醉學雜志，2011，2（31）：217-219．

[6]莫志偉．舒芬太尼對左旋布比卡因臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響[J].廣東醫(yī)學，2010，10（31）：2713-2714.

（收稿：2013-02-02 修回：2013-05-12）

（責任編輯 李文碩）

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1007-6948(2013)05-0587-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.040

浙江省江山市人民醫(yī)院麻醉科（江山 324100）