周惠嫦，張盤德，陳麗珊，梁鵬

·臨床研究·

口肌訓(xùn)練對孤獨(dú)癥兒童攝食行為的影響①

周惠嫦，張盤德，陳麗珊，梁鵬

目的 觀察口肌訓(xùn)練對孤獨(dú)癥兒童攝食行為的影響。方法59例有攝食障礙的孤獨(dú)癥兒童分為對照組(n=29)和口肌組(n=30)。對照組進(jìn)行飲食行為干預(yù)，口肌組采用口肌訓(xùn)練結(jié)合飲食行為干預(yù)。于治療前后通過攝食行為調(diào)查問卷對患兒進(jìn)行評估。結(jié)果治療后，口肌組在進(jìn)餐量、進(jìn)餐時間、對事物不感興趣、拒絕某些食物、不愿嘗試新食物、強(qiáng)烈偏愛某食物等方面改善(P＜0.05)，且優(yōu)于對照組(P＜0.05)。兩組在改變患兒不良進(jìn)餐習(xí)慣和進(jìn)餐地點(diǎn)方面效果顯著(P＜0.05)，但兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論口肌訓(xùn)練對改善孤獨(dú)癥兒童的不良攝食行為有一定效果。

孤獨(dú)癥；兒童；口肌訓(xùn)練；飲食行為干預(yù)；攝食行為障礙

[本文著錄格式]周惠嫦，張盤德，陳麗珊，等.口肌訓(xùn)練對孤獨(dú)癥兒童攝食行為的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(7): 647-650.

目前，兒童孤獨(dú)癥發(fā)病率約0.4%[1]，其發(fā)病機(jī)制和對核心癥狀(社會交流障礙、言語障礙)的治療，已成為國內(nèi)外專家學(xué)者關(guān)注和研究的焦點(diǎn)。孤獨(dú)癥兒童偏食、拒食等不良攝食行為影響患兒的營養(yǎng)攝取，導(dǎo)致患兒的生長發(fā)育遲滯、注意缺陷多動障礙[2]和免疫力低下等。有學(xué)者認(rèn)為，家長的喂養(yǎng)態(tài)度和方式是影響兒童飲食行為最重要的因素[3-4]。事實(shí)上，大部分患兒即使用飲食干預(yù)，也難以糾正其偏食等不良攝食行為。近年來，人們開始對口部肌肉訓(xùn)練(oral motor exercises)[5]即口肌訓(xùn)練進(jìn)行研究?？诩∮?xùn)練的實(shí)質(zhì)是介入知覺刺激，以提高口腔咽頜的生理功能，包括嘴唇、下頜、舌、軟顎、喉和呼吸肌肉的活動。本文探討口肌訓(xùn)練對孤獨(dú)癥兒童攝食行為障礙的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月～2013年2月在本院治療的孤獨(dú)癥兒童59例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1.8～10歲，聽覺、視覺、發(fā)音器官正常；②經(jīng)兒科醫(yī)生采用ABC孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為孤獨(dú)癥；③具有挑食、偏食等攝食障礙行為。將患者分為：①對照組29例，其中男性19例，女性10例；年齡2～9歲，平均(4.31±1.67)歲；②口肌組30例，其中男性22例，女性8例；年齡1.8～10歲，平均(4.65±1.76)歲。兩組患兒一般資料經(jīng)檢驗(yàn)，均無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法

對照組指導(dǎo)家長進(jìn)行飲食行為干預(yù)；口肌組在飲食行為干預(yù)基礎(chǔ)上采用口肌訓(xùn)練，每次30 min，每天或隔天1次，每周3～5次，連續(xù)治療8個月。

1.2.1 飲食行為干預(yù) ①共同進(jìn)餐：避免兒童單獨(dú)進(jìn)餐，指導(dǎo)兒童一起就餐，或讓其與同齡兒童一起進(jìn)食，營造良好的進(jìn)食氛圍。②混合法：在兒童喜歡的食物里添加少量其拒絕的食物。③夸張法：在兒童面前進(jìn)食其拒絕的食物，并表現(xiàn)出很美味的表情，降低其抗拒的心理并引導(dǎo)進(jìn)食。④饑餓法：6歲以上兒童每日3餐，每餐間隔4～5 h；幼兒每日4餐，每餐間隔3～4 h，使孩子產(chǎn)生正常的空腹感[6]；饑餓時先給予拒絕的食物，后給予其接受的食物，讓其逐漸接受；⑤定時定點(diǎn)：進(jìn)餐在規(guī)定時間、規(guī)定地點(diǎn)，進(jìn)餐前誘導(dǎo)兒童將注意力轉(zhuǎn)移到進(jìn)餐上。⑥獎勵法：當(dāng)患兒成功進(jìn)食原拒絕的食物，或在規(guī)定時間、地點(diǎn)完成進(jìn)食，馬上給予口頭或獎品獎勵。

1.2.2 口肌訓(xùn)練方法

1.2.2.1口周按摩[7]①上唇肌群用拇指指腹順時針方向揉按迎香、水溝、地倉穴，每穴約100次左右，然后揉按上唇肌肉2～3 min；②下唇肌群用雙中指或食指以上述方法揉按下關(guān)、翳風(fēng)、頰車、承漿穴，并以食指、中指腹緩慢揉按面頰部和下唇肌2～3 min；③按揉喉部廉泉穴，并以中、食指腹按揉頸部喉結(jié)旁及下頜部舌底肌肉，然后對捏上下唇肌肉，被動讓兩唇相碰，進(jìn)而讓其模仿發(fā)音。

1.2.2.2口腔內(nèi)肌肉按摩 用手法對臉頰、牙床區(qū)進(jìn)行按摩；對于低敏的患兒手法輕快，對于高敏的患兒，手法穩(wěn)慢。

1.2.2.3口肌運(yùn)動 ①下頜訓(xùn)練：用食指和中指指腹放在兩側(cè)頰部口腔內(nèi)側(cè)，配合拇指指腹以旋轉(zhuǎn)方式進(jìn)行揉壓，促進(jìn)咀嚼動作；利用餅干、番薯干等質(zhì)硬食物，橫放下頜第二磨牙，以增強(qiáng)咀嚼和舌的攪拌功能；也可以讓患兒張口2～3 s等待食物喂入，以增加下頜的控制能力。②唇頰訓(xùn)練：用棉簽和手法按摩增強(qiáng)患兒面頰肌的力量，誘發(fā)吮吸、咂唇動作，適當(dāng)時予以一定阻力。③舌部訓(xùn)練：利用棒棒糖、牛奶棉簽，帶動舌頭上下左右擺動。

1.3 評定方法

所有病例均在治療前后采用自制問卷進(jìn)行評估，由同一個非參與治療的專業(yè)治療師根據(jù)家長及評估觀察進(jìn)行記錄。

參照國內(nèi)對兒童飲食行為問題的研究[8]，編制“兒童飲食行為調(diào)查問卷”，內(nèi)容包括：①進(jìn)餐量少；②每餐進(jìn)餐時間＞25 min；③對食物不感興趣；④拒絕某些食物；⑤不愿嘗試新的食物；⑥強(qiáng)烈偏愛某些質(zhì)地或某些類型的食物；⑦進(jìn)餐時做其他事情(看電視、玩玩具等)；⑧進(jìn)餐地點(diǎn)不固定。每項(xiàng)按從不、偶爾、有時、經(jīng)常、總是五個程度分別記0、1、2、3、4分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

治療前，兩組飲食行為8個項(xiàng)目得分均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，口肌組在進(jìn)餐量、進(jìn)餐時間、對事物不感興趣、拒絕某些食物、不愿嘗試新食物、強(qiáng)烈偏愛某食物等6個進(jìn)食行為評分較治療前減少(P＜0.05)；與對照組治療后評分有顯著性差異(P＜0.05)。治療后對照組6個進(jìn)食行為評分較治療前有所減少，但無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組在不良進(jìn)餐習(xí)慣和進(jìn)餐地點(diǎn)方面評分均有改善(P＜0.05)，兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表1～表8。

表1 兩組治療前后進(jìn)餐量少評分比較

表2 兩組治療前后每餐進(jìn)餐時間＞25 min評分比較

表3 兩組治療前后對食物不感興趣評分比較

表4 兩組治療前后拒絕某些食物評分比較

表5 兩組治療前后不愿嘗試新的食物評分比較

表6 兩組治療前后強(qiáng)烈偏愛某些質(zhì)地或某些類型的食物評分比較

表7 兩組治療前后進(jìn)餐時做其他事評分比較

表8 兩組治療前后進(jìn)餐地點(diǎn)不固定評分比較

3 討論

對兒童孤獨(dú)癥，很多學(xué)者主要關(guān)注社會交往障礙、言語發(fā)育障礙、刻板行為等方面，往往忽視了患兒存在的進(jìn)食異常問題。不良的飲食習(xí)慣包括不愿意進(jìn)食、偏食或挑食、多飲或多食、饑飽不均勻、不定時定量、注意力不集中、需人喂或陪、必須環(huán)境安靜、有食物過敏和有異食癖、需要特定的食物擺放及餐具、只吃低混合性食物，以及只局限于某些食物等[9]。嬰幼兒期是兒童發(fā)育的關(guān)鍵時期，如果在這一關(guān)鍵的成長時期對家長進(jìn)行科學(xué)的健康教育，指導(dǎo)家長建立良好的喂養(yǎng)態(tài)度和喂養(yǎng)方式，有助于大多正常兒童形成良好的飲食行為習(xí)慣[10]。但孤獨(dú)癥兒童攝食障礙問題出現(xiàn)較多，單純的飲食干預(yù)不能有效改善，有些甚至因?yàn)榭咕苄睦矶又仄?、挑食的行為?/p>

目前，對兒童飲食情況的評估尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)多采用問卷的形式，由家長如實(shí)填寫。從所收集到的問卷和臨床觀察發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥兒童出現(xiàn)攝食障礙可能由四個原因引起。

①感覺異常。一般嬰兒容易對新的、未嘗試過質(zhì)地的食物產(chǎn)生嘔吐反射并持續(xù)一段時間[11]，但很快能自行調(diào)整，并逐漸被營養(yǎng)性吮吸動作抑制。孤獨(dú)癥兒童由于感覺異常和調(diào)節(jié)能力差，不能抑制嘔吐反射，并使這種不適的感覺放大化或持續(xù)產(chǎn)生，表現(xiàn)為拒絕新鮮食物或喂食困難。調(diào)查中100%的患兒進(jìn)食時間過長(＞25 min)，常出現(xiàn)含而不咽的現(xiàn)象；86.4%的患兒拒絕某些食物，88.1%的患兒不愿嘗試新鮮食物。經(jīng)過口肌訓(xùn)練，患兒的挑食、進(jìn)食時間等方面的問題有改善，且效果優(yōu)于對照組，可能是由于口腔內(nèi)外按摩能作用于患兒的感覺系統(tǒng)，調(diào)整異常感覺，改善神經(jīng)感受器的功能，通過強(qiáng)化大腦皮質(zhì)與肌肉、神經(jīng)、血管的反射弧，來調(diào)整構(gòu)音器官的感知覺、味覺、溫度覺、立體感知刺激[12]，促進(jìn)患兒的感覺正?；?。如下頜的按摩訓(xùn)練可改善本體感覺異常，通過減敏以降低不適的下頜本體感覺輸入來帶動咀嚼運(yùn)動，或增敏以提升下頜感覺以減少亂咬東西的不良習(xí)慣。

②攝食行為干預(yù)。當(dāng)口的結(jié)構(gòu)隨著發(fā)育而改變時，小兒開始吃更廣泛的食物。兒童失去不同質(zhì)地食物的刺激，從而影響口腔的咀嚼功能及口腔肌肉的力量，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)進(jìn)食偏軟食物、經(jīng)常含飯、進(jìn)食慢、咀嚼不充分等問題[13]，不利于口腔運(yùn)動技能的發(fā)展。有報道，飲食結(jié)構(gòu)不合理造成孩子口腔功能障礙占構(gòu)音異常的36.16%[14]?？梢?，不同質(zhì)地的食物對口腔運(yùn)動功能的完善起了非常重要的作用。我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分孤獨(dú)癥兒童存在不良進(jìn)食行為，如77.9%的兒童進(jìn)餐時做其他事，100%的兒童進(jìn)餐地點(diǎn)不固定。通過鼓勵患兒主動進(jìn)食、持勺進(jìn)食、用杯喝水、用吸管吸食，以及定時進(jìn)餐，并在進(jìn)餐時營造共同進(jìn)餐的良好氛圍，對于調(diào)整患兒進(jìn)食習(xí)慣有一定效果。結(jié)果顯示，治療后，兩組患兒均可在相對固定的地點(diǎn)進(jìn)餐，且減少了進(jìn)餐時做其他事情的不良進(jìn)食行為，且兩組間無顯著性差異。

③刻板行為。孤獨(dú)癥兒童的刻板行為可能表現(xiàn)出對食物質(zhì)地、形狀、包裝、顏色、味道、氣味以及是否與其他食物混合等方面的挑剔。感覺防御的兒童常表現(xiàn)出軀體和情緒反應(yīng)過度防御的病癥[15]，即表現(xiàn)出對某一事物的抗拒心理，導(dǎo)致其飲食的局限。研究表明，30%以上的孤獨(dú)癥兒童對食物的質(zhì)地有所偏好，有14%的孤獨(dú)癥兒童對食物的顏色敏感，而最受關(guān)注的味覺偏好只有16%[16]。本研究顯示，57.6%患兒強(qiáng)烈偏愛某些質(zhì)地或某些類型的食物。在口肌訓(xùn)練中，通過按摩改善患兒的口腔感知覺，并針對性地利用不同質(zhì)地的食物，逐漸改變食物形態(tài)，使用兒童喜歡的食物作為過渡，在其中加入少量拒絕的食物，不少患兒能接受多種質(zhì)地的食物，有利于培養(yǎng)正常的飲食行為，家長在攝食喂養(yǎng)方面均反映較治療前容易。

④口肌功能。咀嚼功能的缺失在孤獨(dú)癥兒童中較為常見。正常兒童出生后約6個月最易獲得咀嚼技能，并在3～4歲逐漸發(fā)育完善。不適的口腔體驗(yàn)及正常喂養(yǎng)模式的延遲建立，可使患兒對入口的特定刺激呈高敏感性而拒絕進(jìn)食，導(dǎo)致口腔的肌肉得不到鍛煉。然而，咀嚼能力不充分限制其進(jìn)食結(jié)構(gòu)復(fù)雜的食物，又進(jìn)一步妨礙其口腔功能的正常發(fā)展。如果食物碎片不與唾液充分混合，患兒要么吐出，要么整個吞下。如碎片移到舌后部會引起惡心或嗆咳[12]，加重患兒的拒絕心理。經(jīng)過口肌訓(xùn)練，患兒的吞咽次數(shù)增多，唇的力量增強(qiáng)，舌的運(yùn)動范圍及靈活性明顯改善，下頜的控制和咀嚼能力提高。經(jīng)過針對性口腔功能治療，可改善孤獨(dú)癥兒童的口腔敏感度，提高口腔各部位的運(yùn)動協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)患兒口腔感知覺。

近年人們開始關(guān)注口肌訓(xùn)練。以Sara創(chuàng)立的SRJ口肌訓(xùn)練工具(Sara Rosenfeld-Johnson oral motor exercises)為代表，該方法基于口部肌肉活動和神經(jīng)支配的基本原理，采用層次式訓(xùn)練方式，讓受訓(xùn)者鍛煉口部肌肉的自我控制能力，模仿訓(xùn)練者所示范的動作、語音等，是一種輔助和配合傳統(tǒng)言語治療的技術(shù)。但由于價格昂貴，目前在臨床上廣泛應(yīng)用存在一定的局限性?；谶@一技術(shù)，我們總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，采用牛奶和棉簽，以及不同質(zhì)地的食物對孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行口肌訓(xùn)練，包括感覺和運(yùn)動方面的功能改善，效果較好，尤其在改善偏食、挑食和拒食方面，語音表達(dá)也明顯改善。

口肌訓(xùn)練需要較高的專業(yè)技能，因此治療師均須經(jīng)過專業(yè)的口肌訓(xùn)練培訓(xùn)。由于該方法實(shí)用且所用耗材價格低廉，值得臨床和機(jī)構(gòu)訓(xùn)練的廣泛應(yīng)用。

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Effect of Oral Motor Exercise on Feeding Behaviour of Autistic Children

ZHOU Hui-chаng,ZHANG Pаn-de,CHEN Li-shаn,et аl. Depаrtment of Rehаbilitаtion,The First People's Hospitаl of Foshаn,Foshаn 528000,Guаngdong,Chinа

ObjectiveTo observe the effect of oral motor exercise on the feeding behaviour of autistic children.Methods59 children with autism were assigned to control group(n=29)and exercise group(n=30).The control group received diet intervention,while the exercise group received oral motor exercises in addition.Both groups were assessed with questionnaire related to children's diet before and after treatment.ResultsBad feeding behaviors such as little eating,overlength eating,picky eating,partial eating,refuse to eat significantly improved after treatment in the exercise group(P＜0.05),and improved more than in the control group(P＜0.05).Stereotyped feeding behavior improved after treatment in both groups(P＜0.05)and there was no difference between 2 groups(P＞0.05).ConclusionOral motor exercises may improve the feeding behaviour of autistic children.

autism;children;oral motor exercises;diet intervention;disturbance of feeding behaviour

R749.94

A

1006-9771(2013)07-0647-04

2013-05-03

2013-06-07)

佛山市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，廣東佛山市528000。作者簡介：周惠嫦(1971-)，女，漢族，廣東佛山市人，副主任技師，主要從事言語認(rèn)知、吞咽的治療。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.07.014