唐淑君

隨著社會的發(fā)展，私營醫(yī)院的日漸增多，醫(yī)療市場競爭日益激烈。作為我國醫(yī)療市場主力軍的公立醫(yī)院在資金上雖有部分財政撥款，但已遠(yuǎn)遠(yuǎn)彌補不了實際的資金需求。2010年新《醫(yī)院財務(wù)制度》的實施，第一次真正提出了醫(yī)院成本管理的理念。成本核算是企業(yè)經(jīng)濟管理的一種有效手段，若能成功地運用在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理中，將會使醫(yī)院的管理和發(fā)展邁上新的臺階。

一、新形勢下加強醫(yī)院成本管理、實行成本核算的必要性

（一）深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的需要

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，衛(wèi)生改革政策對醫(yī)院管理提出了新的要求。醫(yī)改實施方案明確提出：要加強醫(yī)院成本核算與控制，定期開展醫(yī)療服務(wù)成本測算，科學(xué)考評醫(yī)療服務(wù)效率。2010年新《醫(yī)院財務(wù)制度》首次將成本管理的內(nèi)容列入制度且作為單獨一章進行闡述，為醫(yī)療成本的分?jǐn)偱c核算提供了應(yīng)遵循的原則和實踐依據(jù)。

（二）創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院及《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2011版）》明確要求

衛(wèi)生部關(guān)于開展優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作的主要內(nèi)容之一就是要求醫(yī)院“實行成本核算，降低運行成本，提高資產(chǎn)使用效益”，“采取有效措施，控制成本費用支出”?！度壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2011版）》第六章財務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)中也明確要求，醫(yī)院需“建立科學(xué)、精細(xì)的科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算”。

（三）醫(yī)院原成本核算模式改革的需要

新《醫(yī)院財務(wù)制度》發(fā)布之前，醫(yī)院內(nèi)部基本都有自己一套成本核算模式，都訂有成本核算方法及實施細(xì)則，但并非全成本核算，且核算數(shù)據(jù)也主要用于獎金考核及分配，致使非財務(wù)部門人員都普遍認(rèn)為成本管理是醫(yī)院財務(wù)部門的事情，與其他部門關(guān)系不大；由于信息系統(tǒng)未網(wǎng)絡(luò)化，各業(yè)務(wù)系統(tǒng)自成體系，收入成本數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)共享，只能借助手工傳輸，通過對手工報表的整理匯總計算醫(yī)療業(yè)務(wù)科室成本，影響了效率，提高了成本控制的難度，造成了成本分?jǐn)偟碾S意，不僅使醫(yī)院的獎金考核及分配存在不公平性，而且也必然給后續(xù)醫(yī)院成本費用分析及管理者決策帶來困難。

二、新《醫(yī)院財務(wù)制度》下醫(yī)院成本核算工作的開展和實施

（一）成本核算的基礎(chǔ)工作

1.建立一個成本核算的組織機構(gòu)

醫(yī)院成本管理對象的確定、收入成本的分?jǐn)偂①M用的分類核算以及成本核算管理系統(tǒng)與醫(yī)院其他系統(tǒng)的銜接等，僅僅依靠醫(yī)院財務(wù)部門來管理是沒有辦法完成的。為此我們成立了醫(yī)院成本核算工作小組，實行院長負(fù)責(zé)制，由總會計師直接負(fù)責(zé)，包括財務(wù)處、人事處、醫(yī)務(wù)處、信息處、醫(yī)學(xué)工程處、后勤服務(wù)中心和護理部等成員，由財務(wù)處管理協(xié)調(diào)整個過程，并在財務(wù)處設(shè)置成本核算專職會計，在各核算單元設(shè)置兼職成本核算員，由護士長或科秘書擔(dān)任。各部門分工負(fù)責(zé)，共同參與，形成覆蓋全院的院、科兩級完整的管理網(wǎng)絡(luò)組織機構(gòu)，為在全院有效開展成本核算工作奠定堅實基礎(chǔ)。

2.廣泛宣傳，提高職工對成本核算工作的認(rèn)識

開展成本管理應(yīng)該是一個全員、全院的工作，要得到全體職工的理解和支持才能保證工作的順利開展。因此，醫(yī)院通過例行周會等，向職工宣傳實行成本核算的目的及其重要意義，讓職工認(rèn)識到醫(yī)院實行成本核算的最終目的是有效地利用現(xiàn)有的有限的人力、物力、財力等衛(wèi)生資源，進行合理配置，優(yōu)化資源使用，充分發(fā)揮其效益，降低成本，減輕患者負(fù)擔(dān)，同時也使醫(yī)院的管理提升到更高的檔次。

3.改進醫(yī)院HIS系統(tǒng)，引進優(yōu)秀的成本核算電子信息化系統(tǒng)

醫(yī)院借由新《醫(yī)院財務(wù)制度》出臺的契機，引入了功能先進的HRP系統(tǒng)，即醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)，包括成本核算、物流管理、固定資產(chǎn)和人力資源四個模塊，同時改進升級醫(yī)院HIS系統(tǒng)，在整合醫(yī)院已有信息資源的基礎(chǔ)上，將HRP系統(tǒng)與醫(yī)院會計核算系統(tǒng)、倉庫物流系統(tǒng)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)相銜接，開發(fā)設(shè)計醫(yī)院成本核算信息系統(tǒng)。

（二）成本核算工作的實施與開展過程

1.設(shè)置核算科室，劃分核算單元

醫(yī)院要架構(gòu)成本核算體系，準(zhǔn)確劃分核算單元是首要任務(wù)，其劃分的合理性將直接影響醫(yī)院成本核算的準(zhǔn)確性和可利用性。首先，從醫(yī)院現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)中導(dǎo)出原有的科室部門分類，根據(jù)江蘇省衛(wèi)生廳《醫(yī)院成本核算單元分類表》，整理設(shè)置核算科室，確定核算單元，并根據(jù)《醫(yī)院財務(wù)制度》的要求分為四類：臨床服務(wù)類，包括門診、病房；醫(yī)療技術(shù)類，檢查治療項目的執(zhí)行科室，如檢驗科、放射科、藥學(xué)部等，臨床科室內(nèi)設(shè)醫(yī)技組、實驗室及科研類科室也歸入此類；醫(yī)療輔助類，定有內(nèi)部服務(wù)價格，有可量化的工作和服務(wù)，為醫(yī)療醫(yī)技服務(wù)的科室，如供應(yīng)室，后勤服務(wù)中心的洗滌、廢棄物處理部門等；行政后勤類，負(fù)責(zé)全院行政管理業(yè)務(wù)和日常事務(wù)的科室，如院辦、醫(yī)務(wù)處等。以臨床服務(wù)類內(nèi)科科室呼吸內(nèi)科為例：呼吸內(nèi)科分為呼吸內(nèi)科門診、呼吸內(nèi)科病房，病房再按病區(qū)分列。然后根據(jù)HIS系統(tǒng)中原有的科室編碼進行設(shè)置和調(diào)整，將四大類設(shè)置為一級核算編碼，再依次設(shè)置二級、三級核算編碼，物資系統(tǒng)、固定資產(chǎn)、人事系統(tǒng)和財務(wù)系統(tǒng)內(nèi)核算科室、核算編碼都需保持一致，有利于電子信息化系統(tǒng)準(zhǔn)確歸集和上報收入及成本費用等。在劃分核算單元的過程中分歧最大的問題就是臨床服務(wù)類科室核算單元是否要細(xì)化，比如呼吸內(nèi)科門診下還可分戒煙及呼吸病門診、哮喘和COPD門診等，由于醫(yī)院成本核算系統(tǒng)暫未全院網(wǎng)絡(luò)化，細(xì)化只能留待醫(yī)院信息系統(tǒng)進一步開發(fā)和網(wǎng)絡(luò)化后解決。核算單元細(xì)化對于后期的項目成本、病種成本核算有重要意義，是醫(yī)院成本核算工作的主要內(nèi)容，條件具備的醫(yī)院劃分核算單元時必須細(xì)化。

2.各核算單元成本費用的確定、歸集和分?jǐn)?/p>

由于醫(yī)療成本核算對象的復(fù)雜性，醫(yī)院成本的多層性和多樣性，造成了醫(yī)院成本歸集和分?jǐn)偟膹?fù)雜和繁瑣。成本歸集是否準(zhǔn)確，標(biāo)準(zhǔn)是否合理，分?jǐn)偡椒ㄊ欠窨茖W(xué)，這些工作的細(xì)化都直接影響著成本核算的效率和質(zhì)量。

（1）成本項目的確定。根據(jù)醫(yī)院財務(wù)制度對核算成本的分類，醫(yī)院成本包括人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料、藥品費、固定資產(chǎn)折舊費、無形資產(chǎn)攤銷、提取醫(yī)療風(fēng)險基金和其他費用。

（2）成本歸集的確認(rèn)。在醫(yī)院內(nèi)部，不同的成本費用由不同的部門負(fù)責(zé)歸集，為滿足成本核算系統(tǒng)的要求，順利實現(xiàn)各成本歸集科室原有業(yè)務(wù)軟件或HIS系統(tǒng)與HRP系統(tǒng)的銜接，各部門必須對醫(yī)院現(xiàn)有的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行整理和完善。負(fù)責(zé)物資的部門，如醫(yī)學(xué)工程處、后勤服務(wù)中心按照劃分的核算單元進行清產(chǎn)核資，對長期無法使用的固定資產(chǎn)、低耗材料進行報廢及退庫處理，盤點核實在用的耐用物資和固定資產(chǎn)，整理賬、卡，保證賬物相符，完善資產(chǎn)管理部門、財務(wù)部門和使用科室之間的“三賬一卡”制度，完善資產(chǎn)檔案。人事部門將原有的人事字典重新維護，整理員工檔案信息，確認(rèn)薪資項目，提供社會保障費等。HRP系統(tǒng)大部分核算數(shù)據(jù)都要從財務(wù)系統(tǒng)中提取或?qū)?，包括人員經(jīng)費、專項支出、日常報銷支出等，財務(wù)制單人員在錄入憑證時就必須細(xì)化，將成本費用明確到各個核算單元，這就需要增加制單人員，比如出納在報銷時同時錄入憑證。負(fù)責(zé)歸集成本費用的部門每月將核算單元的直接成本計入所屬核算單元，將間接成本按一定的分?jǐn)傇瓌t分?jǐn)傓D(zhuǎn)移計入各相關(guān)核算單元。不能直接歸集或定向分?jǐn)偟礁骱怂銌卧某杀荆缗R床科室內(nèi)設(shè)醫(yī)技組心電圖、腦電圖等，既屬于各自的臨床科室，又為其他醫(yī)療科室提供醫(yī)技服務(wù)職能，在醫(yī)院信息系統(tǒng)具備開單科室和執(zhí)行科室記錄的前提下，成本可以按照收入數(shù)據(jù)進行配比分?jǐn)倸w集；還有科室合用的單元，外科門診、內(nèi)科門診等，盡量明確各科面積、設(shè)備及領(lǐng)用材料，難以劃分的水電費、護理人員成本，按面積進行分?jǐn)倸w集。確實無法直接計入科室的水費、電費、取暖費及一些全院性支出，將其計入“公共成本費”。

（3）成本分?jǐn)偡桨傅脑O(shè)置。各核算單元成本確認(rèn)并歸集完成后，根據(jù)新制度規(guī)定的成本分?jǐn)偡桨负土鞒?，按公共成本、行政后勤類科室成本、醫(yī)療輔助類科室成本和醫(yī)療技術(shù)類科室成本分為四個級次，按照成本性質(zhì)及“誰受益誰承擔(dān)”的原則，按照設(shè)置好的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)，采用“分項逐級分步轉(zhuǎn)移的方法進行分?jǐn)偂?，最終將所有成本轉(zhuǎn)移到臨床服務(wù)類科室。

三、醫(yī)院實施成本核算的意義

目前，全國各地醫(yī)院都已開展成本核算工作，不同的管理系統(tǒng)如HRP系統(tǒng)的引進，促進了會計核算與成本核算工作的有機結(jié)合，為實現(xiàn)醫(yī)院成本管理全過程計算網(wǎng)絡(luò)自動化處理打下了基礎(chǔ)。真實準(zhǔn)確的核算數(shù)據(jù)，不僅能夠真正剖析各科室的成本、盈虧狀況，促使科主任及時調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，控制成本，還能完整全面反映整個醫(yī)院的醫(yī)療成果、經(jīng)濟成果及運營狀況，有利于領(lǐng)導(dǎo)預(yù)測、決策。開展成本核算應(yīng)該結(jié)合自身醫(yī)院實際，制定核算方案，做好基礎(chǔ)工作，完善信息系統(tǒng)，保證成本管理在醫(yī)院管理中發(fā)揮真正的作用。

[1]陳曉芳，新醫(yī)院會計制度下醫(yī)院固定資產(chǎn)管理的加強[J].中國管理信息化，2012，15（20）：17.

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