韓 瀟，鄒 農(nóng)，王 澎，施舉紅，盛瑞媛

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1.內(nèi)科;2.血液內(nèi)科;3.細(xì)菌室;4.呼吸內(nèi)科;5.感染內(nèi)科，北京100005)

慢性播散性組織胞漿菌病(chronic disseminated histoplasmosis，CDH)是一類少見的真菌感染性疾病，可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)各異，該病在我國報(bào)道罕見，常被誤診。北京協(xié)和醫(yī)院1980年至2012年確診共2 例CDH，本文行報(bào)道并總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 病例1

男，59 歲，常出入林區(qū)。反復(fù)肛瘺6年、舌痛性潰瘍3月，間斷高熱，多次手術(shù)治療肛瘺，但反復(fù)且傷口長期不愈(圖1，2)。血常規(guī)正常。血沉正常。血HIV、梅毒抗體陰性。多次血培養(yǎng)陰性。多次痰找抗酸桿菌 (－ )，結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)(－)，結(jié)核特異的淋巴細(xì)胞培養(yǎng)干擾素測定(TB-SPOT)0。胸、腹、盆CT 增強(qiáng):雙肺多發(fā)索條，縱隔淋巴結(jié)增大、部分鈣化，肝脾飽滿，雙腎上腺增粗(圖3，4)。骨髓涂片及活檢正常。支氣管灌洗液涂片見孢子。胃鏡、結(jié)腸鏡:結(jié)腸多發(fā)息肉。結(jié)腸息肉、舌潰瘍和肛瘺病理:慢性肉芽腫性炎，過碘酸雪夫氏染色 (periodic acid-Schiff stain，PAS)及六胺銀等特殊染色診斷組織胞漿菌病(圖5)。消化道、肺、雙腎上腺受累，予伊曲康唑口服3日，因惡心嘔吐、全身水腫不能耐受，改伏立康唑長期口服，1月后舌部潰瘍愈合，肛瘺好轉(zhuǎn)。隨診1年無復(fù)發(fā)(圖6)。

1.2 病例2

女，37 歲，腹水2年，初為少量，伴低熱、盜汗、乏力，予規(guī)律抗結(jié)核治療半年無效，腹水大量。血常規(guī)正常，血沉:33 mm/h，血TB-SPOT:192。血HIV、梅毒抗體陰性。淋巴細(xì)胞亞群大致正常。胸、腹、盆CT:右肺上葉直徑4 mm結(jié)節(jié)，點(diǎn)狀鈣化，與胸膜黏連，大量腹水。腹水常規(guī)、生化提示滲出液。腹水TB-SPOT:122，多次腹水抗酸染色、結(jié)核及細(xì)菌培養(yǎng)、找瘤細(xì)胞均陰性。腹腔鏡下見盆、腹腔臟層及壁層腹膜表面散在粟粒樣小結(jié)節(jié)。腹膜病理:重度慢性腹膜炎伴間皮細(xì)胞增生。腹水病理:散在吞噬細(xì)胞中見帶莢膜的類球形孢子，PAS 及六胺銀染色確診為組織胞漿菌(圖7)。腹膜、肺部受累，予伊曲康唑2 周效果欠佳，改脂質(zhì)體兩性霉素B，1月后體溫正常、腹水消失。隨診半年無復(fù)發(fā)。

2 討論

組織胞漿菌病是一種由莢膜組織胞漿菌引起的真菌感染性疾病，我國較少，美洲常見［1］。呼吸道為主要傳播途徑，可播散至全身多部位，導(dǎo)致播散性組織胞漿菌病。養(yǎng)雞場、洞穴、樹林等場所更易暴露感染，病例1 常出入林區(qū)，更易感染。播散性組織胞漿菌病常見于細(xì)胞免疫缺陷患者［1－2］。北京協(xié)和醫(yī)院在2 個(gè)病例中均未發(fā)現(xiàn)免疫缺陷證據(jù)，文獻(xiàn)顯示無明確免疫抑制狀態(tài)的中、老年患者也可患播散性組織胞漿菌病，可能存在潛在細(xì)胞免疫缺陷但現(xiàn)有檢測手段無法發(fā)現(xiàn)［1，3］。

圖7 腹水病理Fig 7 Ascites pathology

表1 2 例慢性播散性組織胞漿菌病的臨床表現(xiàn)Table 1 Clinical manifestations of two cases of chronic disseminated histoplasmosis

播散性組織胞漿菌病分急性和慢性感染。急性感染主要見于嬰兒或嚴(yán)重免疫缺陷者，慢性感染老年人多見，初僅有短暫或無癥狀，數(shù)年后才出現(xiàn)系統(tǒng)性癥狀，多表現(xiàn)為發(fā)熱，全血細(xì)胞少，肝脾大，胃腸病變，也有皮膚、肺、腦、腎上腺、胸腹膜受累［1］。病例1 以消化道為突出表現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道該病尸檢70%可見胃腸道受累，部位可從口腔至肛周，表現(xiàn)為潰瘍、吞咽困難、腹痛或消化道出血［4］。病例1 有結(jié)腸受累但無相應(yīng)癥狀，文獻(xiàn)報(bào)道明確胃腸道受累者中不足10%出現(xiàn)相應(yīng)癥狀［4］，這提示應(yīng)注意內(nèi)鏡檢查篩查胃腸道病變。肺部受累也不少見，斑片、結(jié)節(jié)或空洞甚至粟粒樣變，可有肺門或縱膈淋巴結(jié)增大、鈣化［5］。病理見肉芽腫性病變甚至干酪樣壞死?？梢姳静》尾坑跋駥W(xué)和病理形態(tài)學(xué)不具備特異性，易被誤診為結(jié)核或腫瘤。病例1 肺內(nèi)多發(fā)索條、縱隔淋巴結(jié)增大鈣化，但多次痰涂片及培養(yǎng)無結(jié)核分枝桿菌，血沉正常，血TB-SPOT 陰性，支氣管灌洗液中少量孢子，從一元論角度考慮肺內(nèi)病變?yōu)榻M織胞漿菌病所致，還需隨訪其隨治療變化。病例2 雖血沉增快，但無呼吸道癥狀，腹水多次抗酸染色和結(jié)核桿菌培養(yǎng)陰性，正規(guī)抗結(jié)核治療半年無效，抗真菌治療后肺部病變好轉(zhuǎn)，支持組織胞漿菌感染。腎上腺受累也常見，尸檢達(dá)80% ～90%，然而有相應(yīng)癥狀者少于10%［6］，病例1 雙腎上腺增大，無腎上腺功能減退癥狀，提示對于此類患者不應(yīng)忽視腎上腺功能方面的臨床問診、激素水平測定及影像學(xué)檢查。

該病尤其需要與侵犯單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、累及多個(gè)組織器官的結(jié)核、內(nèi)臟利什曼病和馬內(nèi)菲青霉菌病鑒別，尤其后兩者，其臨床表現(xiàn)、病變組織病理特征、鏡下病原體形態(tài)相似，極易誤診。診斷依靠綜合手段，包括血清或尿的抗原檢測，影像學(xué)和病變組織的培養(yǎng)或組織病理?？贵w檢測陽性率較低(播散性感染者陽性率66% ～75%)且可有假陰性(尤其是免疫缺陷患者)［7－8］，培養(yǎng)法費(fèi)時(shí)長、陽性率低(約50%)［9］，均不推薦用于早期診斷。本院目前無法行抗原檢測，因此組織病理成為關(guān)鍵，病變病理(HE 染色，最好六胺銀或PAS 染色)見吞噬細(xì)胞中2 ～4 微米卵圓形有莢膜無動(dòng)基體的酵母相菌孢子，周圍有空暈，可確診。病例1 舌部潰瘍、肛瘺及結(jié)腸息肉病理切片見組織胞漿菌孢子(圖5)，病例2 腹水病理見組織胞漿菌孢子(圖7)，最終確診。

治療及預(yù)后:指南推薦兩性霉素B 或其脂質(zhì)體和伊曲康唑［10］。如及時(shí)、積極治療效果好，60% ～90%可治愈［8－9，11］，但有復(fù)發(fā)可能，不治療者死亡率高達(dá)75%［11］。新型抗真菌藥物伏立康唑和泊沙康唑治療經(jīng)驗(yàn)較少，有報(bào)道用于器官移植后患者效果較好，有效抗真菌治療成功率約95%［12］。兩個(gè)病例均選伊曲康唑初始治療，但病例2 效果欠佳改脂質(zhì)體兩性霉素B 后腹水消失，病例1 因藥物不良反應(yīng)不能耐受，改伏立康唑后口腔、肛周病變消失，未觀察到藥物不良反應(yīng)?？梢姺⒖颠?qū)τ诼圆ド⑿越M織胞漿菌病的治療安全有效，可考慮用于非重度慢性感染者，但還需更多病例得出可靠結(jié)論。

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