包華宇 潘文博 鄧程恩 魏 波 龍 海 伍運(yùn)籌

(廣西欽州市第二人民醫(yī)院泌尿外科，欽州市 535000)

男性尿道狹窄是泌尿外科比較常見(jiàn)的一類(lèi)疾病，可發(fā)生于尿道的任何部位。臨床上常見(jiàn)的尿道狹窄主要為外傷、尿道炎癥或其他醫(yī)源性侵入性操作所引起的瘢痕組織所致，處理這類(lèi)疾病較復(fù)雜且治療方式很多［1］。我院于2010年至2012年應(yīng)用輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合冷刀內(nèi)切開(kāi)術(shù)治療尿道狹窄患者32例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者32例，均為男性。年齡22～83歲，平均52.2歲。術(shù)前均存在不同程度的排尿費(fèi)力、尿線變細(xì)、膀胱殘余尿量增多及腎臟積水等癥狀。其中6例術(shù)前B超檢測(cè)殘余尿量大于550mL。4例超聲提示雙腎重度積水，雙側(cè)輸尿管全程擴(kuò)張。腎功能不同程度受損，血肌酐水平242～380μmol/L。為明確尿道狹窄的程度及長(zhǎng)度，每例患者均行尿道造影以及膀胱尿道鏡檢。其中前尿道狹窄8例均為先天性，后尿道狹窄24例包括騎跨傷及前列腺電切手術(shù)中插尿管后所導(dǎo)致。

1.2 手術(shù)方法 均采用連續(xù)硬膜外麻醉。器械采用Wolf8/9.8輸尿管硬鏡、Olympus F2000尿道內(nèi)切開(kāi)鏡及國(guó)產(chǎn)90W鈥激光切割系統(tǒng)及沖洗泵。麻醉成功后，患者取截石位，于生理鹽水沖洗下循尿道置入內(nèi)切開(kāi)鏡，仔細(xì)觀察尿道管腔直至狹窄處遠(yuǎn)端，找到該處尿道管腔的狹窄孔后，鏡下插入斑馬導(dǎo)絲至膀胱做引導(dǎo)。然后循導(dǎo)絲切割狹窄環(huán)，前尿道狹窄選擇5點(diǎn)或7點(diǎn)處切開(kāi)，后尿道狹窄選擇12點(diǎn)、3點(diǎn)及9點(diǎn)處切開(kāi)。刀尖刺破狹窄環(huán)，切割瘢痕組織，深度達(dá)正常組織。在低壓生理鹽水沖洗下保持視野清晰，邊切割邊推進(jìn)尿道鏡，直至瘢痕組織松解，尿道內(nèi)切開(kāi)鏡能進(jìn)入膀胱。退出內(nèi)切開(kāi)鏡，換輸尿管硬鏡循之前尿道通道再進(jìn)鏡觀察，置入鈥激光光纖，能量1.0～1.2 J，頻率15～25 Hz，對(duì)瘢痕組織再次進(jìn)行切割，切割時(shí)根據(jù)瘢痕情況掌握適當(dāng)深度，充分切除隆起瘢痕。鏡下置入斑馬導(dǎo)絲至膀胱，退鏡，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，留置F18～F22導(dǎo)尿管，術(shù)畢。留置導(dǎo)尿管2～4周，常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7 d。

2 結(jié) 果

32例患者均1次手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間20～60min，平均40min。無(wú)1例出現(xiàn)真性尿失禁、尿道大出血、假道形成、嚴(yán)重尿路感染、直腸損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，26例拔除尿管后均排尿順暢，尿線較術(shù)前明顯變粗。6例拔除尿管后再次出現(xiàn)排尿困難，囑患者每周尿道擴(kuò)張1次，視情況行4～8次后恢復(fù)排尿通暢，尿線較術(shù)前增粗。術(shù)前合并腎功能損害者，術(shù)后血肌酐水平亦逐步下降，手術(shù)效果滿意。

3 討 論

尿道狹窄主要分為先天性及后天性，而目前在臨床工作中因后天性因素如外傷、炎癥及醫(yī)源性損傷等所導(dǎo)致的尿道狹窄較為常見(jiàn)。特別是近年來(lái)由于各類(lèi)泌尿腔內(nèi)手術(shù)的廣泛開(kāi)展，如前列腺電切、膀胱腫瘤電切、輸尿管鏡下碎石等，醫(yī)源性的尿道狹窄發(fā)生率在逐漸增加。本組32例患者，其中前尿道狹窄8例均為先天性，后尿道狹窄24例為騎跨傷及前列腺電切手術(shù)中插尿管后所導(dǎo)致。由于男性尿道黏膜組織在解剖上的特殊性，尿道一旦損傷，均會(huì)存在不同程度的狹窄。而診斷上可通過(guò)尿道金屬探子、尿道膀胱鏡檢以及尿道膀胱造影等手段加以明確。目前治療男性尿道狹窄方法多樣，包括開(kāi)放手術(shù)及冷刀、電切等，手術(shù)操作復(fù)雜，均有一定的復(fù)發(fā)率［2］。

自應(yīng)用冷刀窺鏡直視下行尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)以來(lái)，窺鏡直視下行尿道內(nèi)切開(kāi)因其損傷小、成功率高、引起尿失禁及勃起功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生少，成為創(chuàng)傷性尿道狹窄的首選治療方法［3，4］。鈥激光是以脈沖方式發(fā)射，產(chǎn)生的熱量大部分被水吸收，切割組織的深度精確，并且可以同時(shí)對(duì)組織進(jìn)行切割和止血，出血量極少，可獲得非常精確的解剖層次與清晰的手術(shù)視野［5］，術(shù)后無(wú)明顯瘢痕組織形成。這些優(yōu)勢(shì)是單純應(yīng)用電切、冷刀切開(kāi)所不能比擬的。但遇到狹窄較嚴(yán)重或者長(zhǎng)度偏長(zhǎng)時(shí)，輸尿管鏡無(wú)法擠過(guò)狹窄處，可以先通過(guò)冷刀切開(kāi)瘢痕組織，待瘢痕組織松解后再進(jìn)入輸尿管鏡，鏡下利用鈥激光再次對(duì)瘢痕組織進(jìn)行切割，從而將瘢痕充分切除。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于正確選擇尿道切開(kāi)方向，保證切開(kāi)方向與尿道軸線一致［6］。術(shù)后尿管保留時(shí)間應(yīng)視尿道狹窄段長(zhǎng)短及術(shù)中切除瘢痕組織程度決定［2］。我院視術(shù)中具體情況一般保留導(dǎo)尿管2～4周，期間保持管道引流通暢并同時(shí)應(yīng)用敏感抗生素抗感染治療。在拔除導(dǎo)尿管后注意囑患者定期門(mén)診隨診，觀察尿線情況，如尿線變細(xì)要及時(shí)行尿道擴(kuò)張。

我院自引進(jìn)鈥激光后，嘗試應(yīng)用輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合冷刀內(nèi)切開(kāi)術(shù)治療男性尿道狹窄，由于鈥激光對(duì)瘢痕組織切除較徹底，故術(shù)后的復(fù)發(fā)率有效降低，收到了良好的效果。這種手術(shù)方法對(duì)病人創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，值得臨床推廣使用。

［1］陳鳳坤.損傷性后尿道狹窄術(shù)式選擇［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2000，22(6):1258－1261.

［2］馬騰驤主編.現(xiàn)代泌尿外科學(xué)［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000:100.

［3］曾祥福，高 冰，魏守順，等.腔內(nèi)手術(shù)治療尿道狹窄及閉鎖10年回顧［J］.中華泌尿外科雜志，2001，22(10):631－632.

［4］李炎唐，曾祥福.尿道狹窄閉塞用腔內(nèi)和開(kāi)放手術(shù)治療的選擇［J］.中華泌尿外科雜志，1991，12(3):219－221.

［5］Bagley DH，Das A.Endourologic use of the holmiumlaser［M］.Jackson，WY，USA:Teton NewMedia，2001:1－68.

［6］李震東，王玉林，張 文.尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)治療尿道狹窄(附36例報(bào)告)［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(5):529－530.