吳安定，金朝霞

湖北省黃岡市中心醫(yī)院1.胃腸外科;2.科教科，湖北 黃岡 438000

胃十二指腸穿孔是引起繼發(fā)性腹膜炎的主要因素，在臨床上較為常見(jiàn)，其臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為急腹癥。胃十二指腸穿孔患者如果不能及時(shí)得到治療，就可能由于繼發(fā)細(xì)菌性腹膜炎引起中毒休克，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致死亡［1］。引起胃十二指腸穿孔的因素比較多，常見(jiàn)的有潰瘍穿孔、外傷所致胃穿孔、惡性腫瘤所致的胃穿孔等，其中潰瘍引起的胃十二指腸穿孔最為常見(jiàn)，惡性腫瘤所致的胃穿孔死亡率較高。胃十二指腸穿孔患者的病體部位主要集中在胃體部、胃竇部以及十二指腸球部［2］。胃十二指腸穿孔的治療方法分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種。醫(yī)師需要根據(jù)患者穿孔的原因、部位以及病情嚴(yán)重程度選擇合適的治療方法。我院針對(duì)幾種胃十二指腸穿孔手術(shù)已經(jīng)有了較為成熟的治療方法，臨床治療效果較為顯著。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 選取2010年4月－2012年10月來(lái)我院進(jìn)行治療的胃十二指腸穿孔患者30例。男18例，女12例，年齡23～65歲，中位年齡39歲。患者從發(fā)病到接受治療時(shí)間為3～49 h。患者腹腔內(nèi)有700～3500 ml的滲出液?；颊呶甘改c穿孔的發(fā)病原因概括如下:5例患者屬于外傷所致，占16.67%;22例屬于十二指腸潰瘍引起的穿孔，占73.33%;3例屬于胃惡性腫瘤引起的穿孔，占10%?；颊叩拇┛撞课蝗缦?3例患者胃體部穿孔，占10%;9例患者胃竇部穿孔，占30%;18例患者十二指腸球部穿孔，占60%。

1.2 臨床癥狀 所有患者入院之前均有不同程度的上腹部疼痛，伴有惡心、反酸等消化道疾病癥狀。部分患者腹痛和惡心并發(fā)，部分患者腹痛和發(fā)熱并發(fā)，部分患者伴有低血壓的現(xiàn)象，部分患者多種病癥同時(shí)發(fā)作。所有30例患者入院前均有不同程度的腹膜炎病癥。

1.3 臨床診斷 對(duì)所有30例患者進(jìn)行腹部X線檢查，19例患者發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體;15例患者進(jìn)行腹腔穿刺，發(fā)現(xiàn)3例為陽(yáng)性;2例患者進(jìn)行腹腔灌洗，結(jié)果均為陽(yáng)性。所有患者經(jīng)過(guò)臨床診斷后，均為胃十二指腸穿孔。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法 對(duì)所有患者進(jìn)行手術(shù)前的胃腸減壓，以免胃腸道分泌物及腸內(nèi)容物流到腹腔中;對(duì)所有患者進(jìn)行靜脈輸液，增強(qiáng)患者抵抗力;22例慢性胃十二指腸潰瘍穿孔患者，行胃大部切除手術(shù);5例外傷所致胃穿孔者行單純穿孔縫合術(shù);3例惡性腫瘤所致的胃穿孔，2例行姑息性胃次全切術(shù)，1例行穿孔修補(bǔ)、大網(wǎng)膜覆蓋術(shù)。手術(shù)結(jié)束，對(duì)患者進(jìn)行腹腔引流，持續(xù)2～3 d，患者手術(shù)后要注意使用抗生素。

2 結(jié)果

22例慢性胃十二指腸潰瘍穿孔患者行胃大部切除手術(shù)，其中1例發(fā)生手術(shù)后的切口感染，1例發(fā)生局限性的腹腔內(nèi)膿腫，針對(duì)患者情況用藥及適當(dāng)處理后，均痊愈出院;5例外傷所致胃穿孔者行單純穿孔縫合術(shù)，均痊愈出院;3例惡性腫瘤所致的胃穿孔，2例行姑息性胃次全切術(shù)，于術(shù)后1周死亡，1例行穿孔修補(bǔ)、大網(wǎng)膜覆蓋術(shù)，患者術(shù)后出院，半年后死亡。

除惡性腫瘤所致胃十二指腸穿孔患者外，其他患者均在治療后恢復(fù)健康，術(shù)后胃腸道無(wú)異常反應(yīng)，潰瘍穿孔患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，所有患者出院后均不妨礙日常生活與工作，但是短期內(nèi)不能夠從事繁重工作，需要定時(shí)休息，胃鏡顯示愈合狀況良好。

3 討論

胃十二指腸穿孔是目前外科疾病中的一種多發(fā)的病癥。潰瘍性穿孔是引起胃十二指腸穿孔的主要原因之一［3］?；颊叱霈F(xiàn)胃十二指腸穿孔后會(huì)引發(fā)膽汁、胰液等大量胃腸液滲出胃腸道，引起嚴(yán)重的化學(xué)性腹膜炎，在人體內(nèi)的病原菌快速增長(zhǎng)下，迅速轉(zhuǎn)化為更為嚴(yán)重的細(xì)菌性腹膜炎。胃十二指腸穿孔后引發(fā)的腹膜炎容易擴(kuò)散，致使患者腹腔內(nèi)的病原菌大量繁殖［4］。腹腔吸收大量毒素后，血容量減小，極易引發(fā)繼發(fā)性感染性休克。

目前，國(guó)內(nèi)的胃十二指腸穿孔手術(shù)針對(duì)患者的穿孔原因和穿孔部位主要分為幾種:潰瘍穿孔需要進(jìn)行胃大部切除手術(shù);外傷所致的胃穿孔僅需進(jìn)行單純的穿孔縫合術(shù);而惡性腫瘤所致的胃穿孔可以進(jìn)行姑息性胃次全切術(shù)或者穿孔修補(bǔ)、大網(wǎng)膜覆蓋術(shù)。

在臨床治療中，根據(jù)患者穿孔的原因選擇合適的治療方式才能夠達(dá)到最好的治療效果。針對(duì)外傷所致的十二指腸穿孔，由于患者本身供血充足，而且未產(chǎn)生病原菌引起的發(fā)炎，治療較為簡(jiǎn)單和安全，采用一期修補(bǔ)就能夠達(dá)到良好的效果。術(shù)中應(yīng)該注意對(duì)患者腹腔仔細(xì)探查，穿孔周圍的壞死細(xì)胞要及時(shí)清理，然后才能進(jìn)行縫合。而針對(duì)于惡性腫瘤所致的胃穿孔患者，多為癌癥晚期，細(xì)胞腫瘤擴(kuò)散范圍較大，潰瘍面積也較大，控制術(shù)中患者的出血難以把握，手術(shù)安全性較低［5］。在手術(shù)過(guò)程中如果遇到腫瘤穿孔較大，可以采用大網(wǎng)膜覆蓋術(shù)填塞，能夠達(dá)到較好的效果。

臨床治療中，根據(jù)患者穿孔的癥狀程度采取不同的治療也是必要的。對(duì)于潰瘍性胃十二指腸穿孔的患者，穿孔的主要原因是患者在長(zhǎng)期的潰瘍過(guò)程中，不斷侵襲胃十二指腸漿膜，最后形成穿孔。

其中，急性潰瘍穿孔患者的病發(fā)部位主要集中在十二指腸球部的前壁以及胃竇部小彎側(cè)。治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行操作。一般的非手術(shù)治療只適用于病情較輕、腹腔污染程度小的患者。對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，必須首先處理胃腸內(nèi)容物，防止其流入腹腔造成污染。在所有穿孔手術(shù)中單純穿孔縫合術(shù)操作最為簡(jiǎn)單，安全性也較高，能夠徹底清除患者腹腔內(nèi)部的容積物，術(shù)后對(duì)患者的正常生活影響較小，恢復(fù)也較為迅速［6］。因此，不能采用非手術(shù)治療的患者，可以優(yōu)先考慮單純穿孔縫合手術(shù)，術(shù)后需要進(jìn)行根除幽門(mén)螺桿菌的輔助治療。而且單純穿孔縫合術(shù)因其操作簡(jiǎn)單，對(duì)設(shè)備和技術(shù)的要求較低，適合大范圍的在基層醫(yī)院中普及和推廣。但是，一定要注意術(shù)后的抗幽門(mén)螺桿菌輔助治療。

慢性穿孔患者的治療相對(duì)復(fù)雜。由于慢性胃十二指腸潰瘍周圍的疤痕組織較多，嚴(yán)重的還會(huì)出現(xiàn)胼胝狀潰瘍，病灶部位水腫十分嚴(yán)重，因此必須采取胃大部切除手術(shù)。潰瘍穿孔部位出現(xiàn)伴血以及幽門(mén)狹窄的患者也需要采取胃大部切除手術(shù)［7］。術(shù)前根據(jù)患者的實(shí)際情況，如:飽餐度、中毒癥狀的嚴(yán)重度以及臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等，部分患者在穿孔超過(guò)8 h以后仍然能夠進(jìn)行胃大部切除手術(shù)。因此，如果條件許可，要求患者盡早治療，以確保手術(shù)的安全性。但是身體狀況不穩(wěn)定、穿孔超過(guò)24 h的潰瘍穿孔患者不建議進(jìn)行手術(shù)治療。

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于胃十二指腸穿孔術(shù)后是否對(duì)患者進(jìn)行腹腔清洗還沒(méi)有定論。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后使用大量生理鹽水清洗患者腹腔，能夠達(dá)到減小患者腹腔對(duì)毒素的吸收，防止術(shù)后感染以及減輕腹腔粘連。本院對(duì)患者術(shù)后的清理一般根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行。局限性腹膜炎的穿孔患者不采取徹底腹腔沖洗，防止產(chǎn)生感染擴(kuò)散;而彌漫性腹膜炎的穿孔患者進(jìn)行徹底清洗，清除毒素。目前，這一舉措的效果十分良好。

胃十二指腸穿孔手術(shù)的研究已經(jīng)趨于成熟，不同患者、不同穿孔原因以及不同穿孔部位等均有較為系統(tǒng)的治療方法，針對(duì)胃十二指腸穿孔手術(shù)中的各種情況的應(yīng)對(duì)措施也有較為完善的處理方法。相信，在不久的將來(lái)，胃十二指腸穿孔的臨床治療研究將會(huì)取得新的進(jìn)展，為患者提供安全性更高的手術(shù)方法。

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