許曉倩，陳 莉，賈 麟，徐茂錦，胡曉霞

（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院，上海 200433）

循證醫(yī)學(xué)（Evidenced-Based Medicine，EBM）是為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展而興起的一項(xiàng)全新的醫(yī)學(xué)理念，是指在臨床工作中要遵循證據(jù)，指導(dǎo)醫(yī)生在臨床工作中，任何一項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生決策均要以客觀的醫(yī)學(xué)證據(jù)作為基礎(chǔ)[1]。其核心思想是在個人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從日新月異的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中獲得最新、論證強(qiáng)度最高的證據(jù)，以不斷提高臨床醫(yī)療水平。其將最佳研究證據(jù)、醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)與患者獨(dú)特價(jià)值觀和個體情況完美結(jié)合起來。目前已證實(shí)，將循證醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)中可取得良好的教學(xué)效果[2-3]。在血液學(xué)臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)，有助于提高醫(yī)學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)思維能力和解決實(shí)際問題能力，幫助醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成良好的職業(yè)習(xí)慣，增進(jìn)教學(xué)效果，并為醫(yī)學(xué)生未來的臨床、科研、教學(xué)工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1 循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史及在教學(xué)中的重要意義

循證醫(yī)學(xué)的思想最先由英國內(nèi)科醫(yī)生Cochrane提出。1987年，Cochrane對妊娠和分娩后隨訪20年以上的大樣本隨機(jī)對照的實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)研究，獲得了令人信服的證據(jù)，向世人揭示了循證醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)。Cochrane也被公認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)。2000年，David Sackett教授等提出了循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine，EBM）的概念和術(shù)語，將EBM定義為“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生個人專業(yè)知識技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美結(jié)合擬定患者的最佳治療方案”[4]。

循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)末發(fā)展起來的臨床醫(yī)學(xué)的規(guī)范化模式，目前已成為世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)。其興起為當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)教育改革指明了方向，直接影響了臨床醫(yī)學(xué)模式的改變，并由此影響到臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，向醫(yī)學(xué)教育提出了更高要求。它是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式變革的產(chǎn)物，誰最先掌握循證醫(yī)學(xué)方法，誰就能站在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前沿。同樣，醫(yī)學(xué)教育也必須圍繞循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行革新，這樣才能使醫(yī)學(xué)生站在醫(yī)學(xué)前沿。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式有著顯著不同，卻也不是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的全盤否定，從嚴(yán)格意義上講，它是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的補(bǔ)充與發(fā)展。循證醫(yī)學(xué)教育模式強(qiáng)調(diào)不僅要將既往經(jīng)驗(yàn)和知識傳授給醫(yī)學(xué)生，更重要的是應(yīng)將嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃伎紗栴}和解決問題的能力教給醫(yī)學(xué)生，并通過對信息的真實(shí)性、可靠性的分析及治療效果的科學(xué)評價(jià)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生求真務(wù)實(shí)的科學(xué)作風(fēng)、創(chuàng)新精神、實(shí)踐能力和高尚的道德品質(zhì)。

2 血液學(xué)教學(xué)的特點(diǎn)及引入循證醫(yī)學(xué)理念的可行性分析

血液學(xué)是復(fù)雜、抽象、?？菩詷O強(qiáng)的學(xué)科，其發(fā)病率不如消化、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病高，在日常生活中相對少見，并且專業(yè)性強(qiáng)，又與遺傳學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科有密切聯(lián)系，因此相當(dāng)一部分醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)血液學(xué)課程時感覺“一頭霧水”，反映該系統(tǒng)疾病難學(xué)難記、不易掌握，不知道應(yīng)該從哪入手。因此，將循證醫(yī)學(xué)理念引入到血液學(xué)教學(xué)中十分必要。例如在學(xué)習(xí)白血病的過程中，重點(diǎn)介紹上海第二醫(yī)科大學(xué)王振義教授首次采用維甲酸治療急性早幼粒細(xì)胞白血病及哈爾濱醫(yī)科大學(xué)發(fā)明三氧化二砷治療急性早幼粒細(xì)胞白血病，從而獲得國際大獎的事跡。鼓勵醫(yī)學(xué)生運(yùn)用校園網(wǎng)、圖書館及電子閱覽室等檢索系統(tǒng)資源，檢索關(guān)于急性早幼粒細(xì)胞白血病的治療歷史及演變過程，讓醫(yī)學(xué)生更深刻地體會到我國的醫(yī)學(xué)家在急性早幼粒細(xì)胞白血病治療上取得的成績及劃時代的意義，這些都有助于提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。

血液學(xué)學(xué)習(xí)過程更多地體現(xiàn)在各種臨床活動中，見病學(xué)病，學(xué)習(xí)的形式更加多樣化。醫(yī)學(xué)生可以通過參加各級查房、病例討論、專題講座、臨床會診、參觀手術(shù)、查閱文獻(xiàn)和詢問教員等途徑進(jìn)行臨床知識學(xué)習(xí)。從開始學(xué)習(xí)階段即引入EBM概念，打破傳統(tǒng)“照葫蘆畫瓢”的模式，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生運(yùn)用知識和綜合分析問題、解決問題的能力，使醫(yī)學(xué)生在跨入臨床的同時，就牢固建立正確而完善的臨床思維模式，形成良好的醫(yī)療實(shí)踐行為。

3 循證醫(yī)學(xué)在血液學(xué)教學(xué)中的實(shí)踐及體會

在血液學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，按照循證醫(yī)學(xué)的各個環(huán)節(jié)，有目的、有計(jì)劃地進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練，具體過程如下。

（1）確定問題。在課堂上提出本次課程的教學(xué)目標(biāo)，并結(jié)合具體病例，通過采集病史、查體，結(jié)合輔助檢查，得出相應(yīng)的診斷，對在此過程中產(chǎn)生的問題開展EBM教育。引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生將診斷、治療、預(yù)防、預(yù)后、病因各方面的臨床情況轉(zhuǎn)換為一個可以回答的問題形式。（2）檢索收集。根據(jù)臨床實(shí)際病例需要解決的問題，運(yùn)用校園網(wǎng)、圖書館及電子閱覽室等檢索系統(tǒng)資源，利用課余時間查閱文獻(xiàn)、會議資料和與專家通信等方式尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)。（3）討論交流。將循證結(jié)果進(jìn)行小結(jié)，各學(xué)習(xí)小組代表應(yīng)用臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)質(zhì)量評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，對問題研究證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、臨床價(jià)值及其臨床實(shí)用性進(jìn)行評價(jià)，并展開討論。教師主要起引導(dǎo)與歸納作用，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生如何按照EBM的標(biāo)準(zhǔn)正確閱讀和評價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，即如何對研究證據(jù)的質(zhì)量和可靠程度進(jìn)行分級，進(jìn)行“去粗取精、去偽存真”，得出確切的結(jié)論，提出解決臨床問題的方案以指導(dǎo)實(shí)踐。（4）后續(xù)培養(yǎng)。在以后的教學(xué)過程中注意運(yùn)用EBM教育培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的科研能力，鼓勵醫(yī)學(xué)生從臨床工作、疾病治療過程中存在的問題上尋找科研課題，引導(dǎo)他們以臨床療效、預(yù)后結(jié)果、生存質(zhì)量等作為終點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)，在科研過程中做到重復(fù)、對照、隨機(jī)化，對得到的結(jié)果認(rèn)真、科學(xué)地整理并分析總結(jié)，進(jìn)行Meta分析和系統(tǒng)性評價(jià)。整個過程中指導(dǎo)教師進(jìn)行點(diǎn)評和小結(jié)，通過這種訓(xùn)練，使學(xué)生建立完整、全面、科學(xué)的臨床思維方式，牢固樹立終身學(xué)習(xí)、不斷豐富和更新知識的觀念，真正掌握循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵。

比如，在學(xué)習(xí)急性淋巴細(xì)胞白血病課程時，在其治療方面引出以下疑問：在兒童急性淋巴細(xì)胞白血病使用地塞米松還是強(qiáng)的松治療療效更好的問題上，臨床上常常會產(chǎn)生一些疑問，按照傳統(tǒng)的、經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的理念，口服強(qiáng)的松是傳統(tǒng)的、經(jīng)典的治療藥物，療效好、副作用少，而新近有研究者提出，靜脈使用地塞米松會提高緩解率，延長患兒生存期。是傳統(tǒng)的觀念正確，還是一些研究者的結(jié)論合理？帶著疑問，帶教教師引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生提出問題：究竟使用靜脈地塞米松還是口服強(qiáng)的松治療？按照循證醫(yī)學(xué)的原則，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，找出所有與“兒童急性淋巴細(xì)胞白血病”、“地塞米松”和“強(qiáng)的松”有關(guān)的中英文文獻(xiàn)，選出所有隨機(jī)對照研究。分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，多項(xiàng)大宗臨床雙盲隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，靜脈使用地塞米松較口服強(qiáng)的松能提高誘導(dǎo)治療緩解率，且不會增加化療主要副作用如敗血癥、肺部感染、糖尿病等。通過以上實(shí)踐，得到了問題的答案，科學(xué)、準(zhǔn)確、圓滿地對問題做了釋疑，使醫(yī)學(xué)生既學(xué)會了收集、整理和分析文獻(xiàn)的方法，又進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐。我們可以看出，通過循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，極大地培養(yǎng)了實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生提出問題、分析問題、解決問題的能力，同時也有效地調(diào)動了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性、積極性，培養(yǎng)了他們解決臨床問題的興趣。由此可見，循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式從根本上改變了傳統(tǒng)臨床教學(xué)以言傳身教為知識傳輸主要手段的方式，讓學(xué)生知道專家、教師的經(jīng)驗(yàn)固然重要，但更應(yīng)注重證據(jù)，科學(xué)吸取前輩的經(jīng)驗(yàn)為臨床所用，而不是盲從，實(shí)行“拿來主義”。當(dāng)然，在教學(xué)的過程中，教師應(yīng)注意循證醫(yī)學(xué)知識的傳授和講解，選擇帶有普遍意義的臨床問題進(jìn)行分析和循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，使醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中不僅知其然，還要知其所以然，使醫(yī)學(xué)生從被動的知識吸納者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥淖晕医逃?，并受益終生。

[1]黃麗虹，樊毫軍，李曉雪，等．循證醫(yī)學(xué)、創(chuàng)新意識與臨床醫(yī)學(xué)研究生教育[J]．中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2010（6）：547-549．

[2]陳磊.循證醫(yī)學(xué)在心內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教中的運(yùn)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011（11）：99-100．

[3]張婷.循證醫(yī)學(xué)在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，30（6）：97-98.

[4]Sackett DL，Sharon E．Evidence based medicine：how to practice and teach evidence-based medicine[M]．New York：ChurchillLivingstone，2000.