黃業(yè)武 黎國杰

(廣西欽州市浦北縣中醫(yī)醫(yī)院，浦北縣 535300)

鼓膜穿孔是臨床耳科常見體征，多由外傷或者炎癥引起，可致聽力下降，或引起中耳感染。2008年3月至2012年3月我院對(duì)21例(21耳)鼓膜緊張部中小穿孔患者行耳內(nèi)鏡下自體耳后脂肪壓片內(nèi)植修補(bǔ)術(shù)，取得明顯效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者21例(21耳)，男16例，女15例;年齡20～50歲，平均32．48歲。其中外傷性鼓膜穿孔12例(12耳)，病程1～60 d，左7耳，右側(cè)5耳;慢性單純性中耳炎遺留穿孔9例(9耳)，病程1～10年，左側(cè)5耳，右側(cè)4耳。入選標(biāo)準(zhǔn):鼓膜緊張部中小穿孔(指穿孔面積＜50%)，殘余邊緣最狹窄處不少于2 mm;純音聽力氣導(dǎo)損失不超過30～40 dB，貼補(bǔ)試驗(yàn)聽力明顯改善;前庭窗、蝸窗功能正常;聽骨鏈完整;鼓室黏膜正常;顳骨CT掃描中耳、乳突無病變;外傷性鼓膜緊張部穿孔，觀察3個(gè)月以上不愈;慢性單純性中耳炎鼓膜緊張部穿孔干耳2個(gè)月以上;咽鼓管通暢。

1．2 手術(shù)方法 術(shù)前30 min用度冷丁注射液50mg、非那根注射液25 mg混合肌肉注射。選用直徑2 mm 0°國產(chǎn)“天松牌”硬性耳內(nèi)鏡。

1．2．1 準(zhǔn)備移植創(chuàng)面 所有患者取平臥位，術(shù)耳朝上，在耳周和耳道皮膚清毒后行常規(guī)耳道內(nèi)皮膚局部浸潤麻醉，用鼓膜麻醉劑浸潤棉片作鼓膜及外耳道黏膜表面麻醉15 min。對(duì)于新鮮外傷性鼓膜穿孔，在耳內(nèi)鏡下清除外耳道污物、鼓膜表面血跡、凝血塊。穿孔的邊緣向內(nèi)、外翻轉(zhuǎn)或卷曲者，可用小鉤將其復(fù)平、對(duì)合，縮小穿孔面積，縮小移植床。對(duì)于陳舊性外傷性鼓膜穿孔、慢性單純性化膿性中耳炎所遺留的鼓膜穿孔，先用鉤針將穿孔邊緣一圈上皮挑除刮除，直角彎鉤搔刮穿孔周圍內(nèi)側(cè)面黏膜，形成2 mm的內(nèi)植床。

1．2．2 鼓膜移植物的采取 鼓膜植床準(zhǔn)備好后，局部麻醉下在患側(cè)耳后做一長約0．5～1．0 cm的皮膚切口，取一相當(dāng)于穿孔2～3倍的皮下脂肪團(tuán)塊作為移植物備用。

1．2．3 脂肪壓片制作 用兩塊無菌玻片加壓擠掉脂肪組織，使脂肪組織中的疏松結(jié)締組織壓成半干狀厚薄均勻的片狀移植物備用。

1．2．4 內(nèi)植法修補(bǔ)鼓膜 鼓室內(nèi)置入適量的抗生素明膠海綿，將脂肪壓片修剪成稍大于穿孔、且與穿孔形狀相似的薄片，經(jīng)穿孔處用小鉤將脂肪壓片平整地緊貼在殘余鼓膜的內(nèi)側(cè)。外耳道內(nèi)繼續(xù)填入抗生素明膠海綿，外輕壓碘仿紗條。術(shù)后應(yīng)用抗生素1周，嚴(yán)禁患耳進(jìn)水或用力捏鼻、擤鼻。術(shù)后1周拆除耳后切口縫線，2周去除外耳道碘仿紗條，3～4周后逐漸清理殘余明膠海綿。隨訪6～12個(gè)月，耳內(nèi)鏡下觀察鼓膜愈合情況及純音聽力測試。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)后鼓膜穿孔愈合20例(20耳)，聽力提高15 dB以上，愈合率95．24%。鼓膜穿孔不愈合1例，占4．76%，為慢性單純化膿性中耳炎患者，聽力無變化。所有患者術(shù)后無并發(fā)癥。

3 討論

鼓膜由外向內(nèi)依次由上皮層、彈力纖維層、黏膜層三層構(gòu)成，其中彈力纖維層是由質(zhì)地均一、平坦的薄片狀纖維結(jié)締組織構(gòu)成。鼓膜穿孔是指鼓膜上皮層、彈力纖維層、黏膜層三層結(jié)構(gòu)的缺損，多由多由外傷或者中耳炎癥引起。無論外傷或者中耳炎癥，時(shí)間過長，鼓膜穿孔都可能經(jīng)久不愈。其原因主要為鼓膜穿孔后鼓膜各層組織生長速度不一致，鼓膜外面上皮層生長較快，中間的纖維層生長速度較慢，上皮層越過穿孔邊緣而與內(nèi)面的黏膜層在穿孔處融合，阻礙了鼓膜向中央生長，難以自行生長愈合［1］。鼓膜修補(bǔ)術(shù)是治療鼓膜穿孔最有效的方法［2］。鼓膜修補(bǔ)的意義即切除穿孔內(nèi)緣鱗狀上皮層，應(yīng)用顳肌筋膜、軟骨膜、乳突骨膜作為支架，通過僅分布在鼓環(huán)和錘骨柄區(qū)鼓膜上皮干細(xì)胞生發(fā)中心干細(xì)胞的分裂、增生，上皮細(xì)胞向心性移行，幫助鼓膜穿孔處上皮自我修復(fù)，使上皮層和黏膜層各自連續(xù)，恢復(fù)穿孔處鼓膜的正常組織結(jié)構(gòu)，從而恢復(fù)鼓膜的功能。事實(shí)上顳肌筋膜、軟骨膜、乳突骨膜與鼓膜彈力纖維層都是由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，組織結(jié)構(gòu)、質(zhì)地、性狀極為相似。脂肪組織主要是由大量群集的脂肪細(xì)胞構(gòu)成，由疏松纖維結(jié)締組織分隔成小葉。自然狀態(tài)下的脂肪組織不是理想的鼓膜穿孔修復(fù)材料，但通過無菌玻片加壓脂肪組織，擠掉脂肪組織中脂肪細(xì)胞，留下疏松結(jié)締組織制成與鼓膜彈力纖維層相近的移植物，修復(fù)鼓膜穿孔，移植方便，成活高，愈合后與鼓膜纖維層相近。我們之所以采用耳后皮下脂肪壓片作為移植物，主要原因是耳后皮下脂肪組織中疏松結(jié)締組織較其他部位的脂肪組織中疏松結(jié)締組織多，加壓擠掉脂肪細(xì)胞，留下疏松結(jié)締組織移植物，較致密，與顳肌筋膜、軟骨膜、乳突骨膜較相似［3］。事實(shí)上，所有鼓膜穿孔修復(fù)手術(shù)，只要鼓環(huán)和錘骨柄區(qū)鼓膜上皮干細(xì)胞正常，提供一個(gè)支架，增生的上皮細(xì)胞就會(huì)沿支架向心性移行。采用耳后皮下脂肪壓片移植，為增生的上皮提供一個(gè)平整、順暢的支架，利于鼓膜上皮層的自我修復(fù)，在真正意義上實(shí)現(xiàn)了上皮層、彈力纖維層、黏膜層的修復(fù)。方超等［4］認(rèn)為，鼓膜穿孔的良好愈合應(yīng)是上皮層、彈力纖維層、黏膜層的完整修復(fù)，且鼓膜厚度接近正常，振動(dòng)和聲音傳導(dǎo)良好。王高等［5］認(rèn)為，脂肪鼓膜成形術(shù)選擇的鼓膜穿孔面積在50%以內(nèi)，成活率較高。喬勝鐸等［6］報(bào)道，自體脂肪移植修補(bǔ)直徑為2～4 mm的鼓膜穿孔，治愈率為97%。本組病例都是鼓膜緊張部中小穿孔患者，鼓膜穿孔范圍小，都在50%以內(nèi)，殘余邊緣較多，并且采用內(nèi)植法，保存了鼓膜外面的行走血管，使穿孔邊緣的供血良好，形成一個(gè)較好的移植床，愈合率為95．24%，成功率較高。而對(duì)于鼓膜亞全穿孔，全穿孔患者，采用脂肪壓片內(nèi)植修補(bǔ)的病例尚少，療效如何，還需要進(jìn)一步探討。

本組行耳內(nèi)鏡下耳后脂肪壓片內(nèi)植修補(bǔ)鼓膜緊張部中小穿孔，體會(huì)如下:①耳內(nèi)鏡代替顯微鏡，價(jià)格便宜，利用耳內(nèi)鏡放大作用，視野清晰，直視操作，基層醫(yī)院便于開展;②盡可能擠掉脂肪組織，保留疏松結(jié)締組織壓成致密片狀移植物，避免脂肪液化，造成感染;③鼓室或鼓膜與移植之間不得遺留鱗狀上皮，以免形成膽脂瘤;④確保鼓膜的錐形和正常位置，特別是前方的銳角;⑤不宜采用外植法，因外植法刮除了鼓膜外面的行走血管，影響穿孔邊緣的血供，影響脂肪壓片的移植床;⑥耳內(nèi)鏡代替顯微鏡，單手操作，立體感差，鏡面易被血液污染，影響操作，直接照射可損傷耳蝸;⑦脂肪壓片內(nèi)植修補(bǔ)鼓膜，鼓膜愈合是上皮層、彈力纖維層、黏膜層的完整修復(fù)，鼓膜厚度接近正常，鼓膜振動(dòng)和聲音傳導(dǎo)良好，而用脂肪團(tuán)塊嵌塞修補(bǔ)鼓膜，愈合后鼓膜局部過厚、過重，影響術(shù)后效果。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下利用耳后脂肪壓片采用內(nèi)植法修補(bǔ)鼓膜緊張部中小穿孔，療效確切，愈合率高，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］ 周志勛．貼補(bǔ)法治療陳舊性鼓膜穿孔55例［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2008，30(7):1091 －1092．

［2］ 趙秀華，李群義，李秀華，等．外傷性鼓膜穿孔的臨床診治分析［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(17):159 －160．

［3］ Landsberg R，F(xiàn)ishman G，Deroe A，et al．Fat graftmyringoplasty:results of a long term follow up［J］．Otolaryngol，2006，35(1):44 －47．

［4］ 方 超，汪敬鋒，陳祖鴻．耳內(nèi)窺鏡下脂肪鼓膜修補(bǔ)術(shù)389例報(bào)道［J］．中華腔鏡外科雜志(電子版)，2011，4(3):199－200．

［5］ 王 高，陽劍鋒，唐桂益，等．耳內(nèi)鏡下自體脂肪移植修補(bǔ)鼓膜穿孔33例療效觀察［J］．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，27(4):608 －609．

［6］ 喬勝鐸，葛前進(jìn)，盧 宇．脂肪移植鼓膜成形術(shù)31例臨床分析［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(16):761－761．