李海麗

(云南省羅平縣人民醫(yī)院 655800)

臨床上，較為常見的一種關節(jié)內骨折類型就是踝關節(jié)骨折，通常還會有周圍韌帶損傷伴發(fā)，若踝關節(jié)骨折沒有實現(xiàn)解剖復位，踝關節(jié)功能受到限制或者是下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定，就又可能會引起遲發(fā)性的踝關節(jié)不穩(wěn)定或者是創(chuàng)傷性關節(jié)炎等癥狀。在2002年的1月到2008年的5月之間，我科共收治了63例踝部骨折伴發(fā)下脛腓聯(lián)合分離的病人，通過精心治療和護理，患者功能恢復好，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共有63位患者，其中有17位女性患者46位男性患者，年齡多在21歲至68歲的范圍之間，平均年齡的36歲。其中，有4例運動傷，13例扭傷或者是摔傷，9例高處墜落傷，37例車禍傷。根據(jù)AO［1］標準進行分類:其中13例屬于B3型;23例屬于 C1型，21例屬于C2型，6例屬于C3型。此次研究中所有的患者都屬于新鮮骨折的類型，受傷的時間多在2小時到3天之間，且其中有9位患者屬于開放性骨折的類型，血管神經(jīng)損傷與其它的合并傷并不存在。

1.2 手術辦法與內固定的選擇 本組中的63例患者全部都接受了手術治療。A組共31位病人:借助于1枚3.5毫米的皮質骨螺釘在下脛腓聯(lián)合上1厘米和脛距關節(jié)面保持平行同時往前傾斜20°～30°，經(jīng)3層骨皮質固定。B組19例:經(jīng)脛腓聯(lián)合上1cm，用1枚3mm拉力釘與脛距關節(jié)平行固定。C組13例:經(jīng)脛腓聯(lián)合處，用1枚5.5拉力釘固定。若出現(xiàn)脛腓聯(lián)合韌帶撕裂的情況，在修復縫合時可以借助于微喬線。張力帶鋼絲與螺釘可以用于內踝固定。將引流肢片放置進去，并逐層的完成切口閉合。

1.3 術后處理在手術結束之后需進行常規(guī)的預防感染活動，可選擇使用脫水劑，抬高患肢預防腫脹。

2 結果

本組病例均獲得6個月～2年隨訪，平均11個月。對63例踝骨骨折合并下脛腓聯(lián)分離患者采取綜合護理措施，促進了患者功能恢復。根據(jù)Baird－Jackson的標準進行評分［2］(評定的內容主要涉及到X線的結果、踝關節(jié)的活動范圍、工作的能力、跑步的能力、行走的能力、踝關節(jié)的穩(wěn)定性、疼痛情況等等):優(yōu)(96分至100分)，良(91分至95分)，可(81～90分)，差(0～80分)。本研究優(yōu)良率達93.65%。

3 圍手術期護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 患者突然受到意外傷害，毫無思想準備，對疾病認識不足，加上身體上的疼痛，不能活動，以及對手術不了解，擔心手術失敗或效果不好等，出現(xiàn)精神上緊張、恐懼。護士應根據(jù)患者的心理狀態(tài)做好思想工作，關心同情和體貼患者，向病人告知手術方法、手術過程，手術前、中、后的需要的配合與相關的注意事項，可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥等等，讓病人能夠大致的了解疾病與手術，最大程度的減輕病人的恐懼緊張感，幫助病人樹立痊愈的信心。

3.1.2 術前準備 下脛腓聯(lián)合的處理是踝關節(jié)骨折、脫位治療中比較特殊的部位，應做好評估及健康教育。教會患者床上大小便，深呼吸，有針性地解決患者的具體問題，指導飲食等。積極的接受每一檢查，做好備皮，換手術衣，按照醫(yī)囑進行術前的用藥，同時對術中用藥進行充分的準備等。

3.2 術后護理

3.2.1 病情觀察對病人的生命體征進行認真的觀察同時做好記錄;觀察病肢，也就是認真的觀察病人皮膚的溫度、感覺、疼痛、血運及活動情況，并進行患側和健側之間的皮膚溫度情況對比。如果疼痛可給予口服或肌肉注射止痛藥。

3.2.2 體位護理 病人在麻醉清醒之前，需要取去枕仰臥位;在病人清醒之后，患者應采取平臥位;手術之后的六小時如果患者有平穩(wěn)的生命體征，那么能干選擇健側位位或者是半臥位。絕對禁止術側臥位，以免內固定物松動。手術之后的1周可以選擇平臥位同時將病人的患肢抬高至功能位同時幫助病人進行患肢的屈伸以促進血液循環(huán)［3］。

3.2.3 護理引流管將留置切口引流管的目的與作用告知病人，做好傷口引流管的固定工作，定時進行擠壓。確保通暢，防止脫落、扭曲，折疊情況的出現(xiàn)。確保操作時在無菌環(huán)境下進行的，避免出現(xiàn)污染，避免引流液出現(xiàn)反流。認真的觀察引流液的量、顏色與性狀，并如實的進行記錄。

3.2.4 預防感染 踝骨骨折合并下脛腓聯(lián)合分離手術容易產(chǎn)生傷口感染，因此為預防術后感染，術前2h或術中應用抗生素減低感染發(fā)生率。術后按醫(yī)囑準確及時應用抗生素3～5d，保持傷口敷料的清潔，干燥，無污染，嚴格無菌操作。另外保持病室通風2次/d，30min/次，勤換洗內衣，被服也是至關重要的，術后監(jiān)測體溫4次/d，及早提供感染信息，加強抗感染處理，直至術后切口甲級愈合。

3.2.5 飲食護理 重視全身的營養(yǎng)，為提高抵抗力，在飲食方面應注意進食一些容易消化、高纖維、高維生素、高蛋白及高熱量的食物。

3.2.6 功能鍛煉 如果患者能進行適時、正確的功能鍛煉，就可以幫助傷肢功能的恢復，在進行功能鍛煉時應當堅持強度自弱至強，時間自短至長，次數(shù)自少至多，次數(shù)自少至多，活動范圍自小至大的原則。早期:在手術之后的1周至2周之間，患者的傷肢經(jīng)常會疼痛、腫脹，骨折端容易出現(xiàn)移位，且很不穩(wěn)定。在這個階段，運動應當股四頭肌的收縮運動與足的背伸為主，這樣不僅能夠更好的穩(wěn)定骨折，而且還有利于幫助消腫、促進血液循環(huán)。中期:在手術2周之后，疼痛感會慢慢減輕，腫脹也會逐漸的消退，骨折端纖維連接，骨痂容易出現(xiàn)，骨折部也逐漸的穩(wěn)定［3］。在這個階段應當加強肌肉舒縮的運動，患者能夠在醫(yī)護人員的指導下慢慢的進行患肢的上下關節(jié)的活動，逐漸的由過去的被動活動轉為主動活動。后期:在臨床的愈合期，應當重視進行負重鍛煉與患肢關節(jié)的相關活動，確保各關節(jié)能夠盡早的恢復到正常的肌理與運動范圍。

4 討論

本研究63例患者，術后2周開始踝關節(jié)功能鍛煉、4周后扶拐下地活動25例，4周后開始踝關節(jié)功能鍛煉、6周后扶拐下地活動37例。術后的觀察護理及功能鍛煉極為重要，為促進功能的恢復起用關鍵作用。多數(shù)作者主張術后早期活動，但我們認為進行功能鍛煉的時間需要根據(jù)骨折類型、韌帶損傷的不同情況來確定，如果病人不存在韌帶損傷的情況，那么在術后的2個星期或者是更早的時候可以做功能鍛煉，若存在韌帶損傷，那么踝關節(jié)的功能鍛煉應在術后的4周開始。

［1］ 劉云鵬，劉沂等.編制.骨與關節(jié)操作和疾病的診斷分類及功能評定標準.北京:清華大學出版社，2002:96～97.

［2］ 劉云鵬，劉沂.等編制.骨與關節(jié)操作和疾病的診斷分類及功能評定標準北京:清華大學出版社，2002:236～237.

［3］ 戴克戎.肩部外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:374－375.