孟令峰

(河北省 泊頭市富鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 062157)

近20年來(lái)，由于全球各國(guó)的診斷水平都在不斷的提高，外科手術(shù)技術(shù)也在不斷地改進(jìn)和各種原發(fā)性肝癌的新療法不斷出現(xiàn)以及術(shù)后的綜合治療得到了不斷完善，使得原發(fā)性肝癌的手術(shù)治療，切除率較以前明顯提高，患者的死亡率也在大大的下降，手術(shù)療效滿意度也在提高。我院自2000年1月～2006年12月接受并治療了原發(fā)性肝癌42例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料42例原發(fā)性肝癌患者中，男性患者34例，女8例，男女比例為4.25:1;年齡為24～63周歲，平均年齡為(47.2±2.9)周歲。經(jīng)檢查確診，HBsAg陽(yáng)性患者34例(80.95%)，AFP 陽(yáng)性患者30例(71.43%)，肝炎后肝硬化患者37例(88.09%)，肝功能 Child A級(jí)患者 32例(76.19%);腫瘤直徑為5～12cm，平均直徑為(6.3±9.2)cm。腫瘤所處位置:位于右前葉部的患者36例，占85.7%;位于右后葉的患者2例，占4.76%;位于左外葉的患者4例，占9.52%。病理類型:肝細(xì)胞性肝癌患者40例(95.2%)，膽管細(xì)胞癌患者2例(4.8%)。原發(fā)性肝癌患者的合并疾病多為高血壓和糖尿病，前者有7例、糖尿病3例。

1.2 手術(shù)方法 右前葉部切除的患者36例，右后葉切除的患者2例，左外葉切除的患者4例。術(shù)后復(fù)發(fā)5例，采用B超進(jìn)行定位，向腫瘤內(nèi)注射無(wú)水酒精進(jìn)行救治，情況好轉(zhuǎn)。所有患者在手術(shù)結(jié)束后均向門靜脈放入硅膠管，并注射5－Fu0.5～1g和MMC10mg。術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)的右隔下或肝下置腹腔引流管引流。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)治療發(fā)現(xiàn)，治愈患者40例，2例因肝功能衰竭死亡。術(shù)后，患者的并發(fā)癥多為膈下感染(1例)、右胸腔積液(2例)、肺部感染(1例)、切口感染(1例)。治愈后對(duì)患者隨訪1～5年，患者在1、2、3、4、5 年的生存率分別為 78.6%(33/42)、54.8%(23/42)38.1%(16/42)、30.9%(13/42)、25.0%(11/42)。

3 討論

手術(shù)治療肝癌的方法經(jīng)歷了以下幾個(gè)過(guò)程:(～18)050～70年代，大肝癌規(guī)則性切除階段;(2)70年代，小肝癌規(guī)則性葉段切除階段;(3)局部切除小肝癌，切除縮小后的大肝癌和不能切除肝癌的階段;(4)90年代，肝切除危險(xiǎn)部位的探索和以手術(shù)治療為主，非手術(shù)治療為輔的配套綜合治療階段［1］。

3.1 肝癌的切除指征我們嚴(yán)格遵照肝癌的切除指征選擇手術(shù)類型，保證患者的治愈率:病人的整體情況良好，且無(wú)嚴(yán)重心、肺、腎等重要器官疾病;肝功能基本正常，白蛋白＞3g，總蛋白＞6g，凝血酶原的時(shí)間不低于正常的50%，或比較對(duì)照延長(zhǎng)的時(shí)間不超過(guò)5sec，無(wú)黃疸、無(wú)腹水;腫瘤局限于一段、一葉或半肝，并未侵及下腔的靜脈、門靜脈主干或健側(cè)干支內(nèi)無(wú)癌栓。遠(yuǎn)處臟器沒(méi)有廣泛的轉(zhuǎn)移，經(jīng)化(放)療栓塞治療后，患者的腫瘤有明顯的縮小，具備以上條件者被選人手術(shù)范圍［2］。對(duì)不同年齡階段的患者要選擇不同的手術(shù)方式，并做好術(shù)前準(zhǔn)備，針對(duì)患者并發(fā)癥的不同制定合理的治療方案。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)勸吸煙患者必須完全戒煙，讓其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。(2)對(duì)患者進(jìn)行積極的保肝、護(hù)腎治療。(3)積極治療患者的合并癥:對(duì)于高血壓患者要進(jìn)行有效的血壓控制;對(duì)于糖尿病患者要再術(shù)前應(yīng)用普通的胰島素來(lái)控制血糖，并根據(jù)患者的血糖情況來(lái)調(diào)節(jié)胰島素的用量。(4)根據(jù)患者情況給予患者不同的營(yíng)養(yǎng)支持［3］。

3.3 肝切除的方法我國(guó)的肝癌患者有很多都伴有不同程度的肝硬化，因此他們承受不了切除廣泛的肝組織手術(shù)，隨著肝切除手術(shù)的不斷發(fā)展，目前已經(jīng)由傳統(tǒng)的規(guī)則性肝葉肝段切除術(shù)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)楦尾糠智谐g(shù)，這樣可以保留更多的肝組織，術(shù)后使余肝能夠保證肝功能、降低肝衰竭的幾率，這樣可以明顯地提高患者的生存率。肝部分切除術(shù)與肝葉切除術(shù)相比，在復(fù)發(fā)率及生存率上并無(wú)明顯差異［4］。如何針對(duì)患者選擇合適的肝切除術(shù)式，需要依據(jù)患者的整體狀況、肝臟的硬變程度、腫瘤的大小和部位以及肝臟功能等情況而定。如果癌腫只是局限在一個(gè)肝葉中，那就可以選擇肝葉切除;如果干重已經(jīng)延及一葉或鄰近葉后，那就可以選擇伴半肝切除術(shù);如過(guò)患者的癌腫已經(jīng)累及到半肝，患者沒(méi)有肝硬化，那就可以考慮切除三葉。如果患者的肝癌位于肝邊緣區(qū)，可以選用切除部分或切除局部。但是在進(jìn)行肝切除的手術(shù)中我么要保證至少保留30%正常肝組織，或50%硬化肝組織，否則肝會(huì)不容易代償。

3.4 控制出血的方法現(xiàn)代麻醉技術(shù)得到了不斷的完善，電刀、氬氣刀以及復(fù)蘇技術(shù)的不斷發(fā)展，使得手術(shù)過(guò)程中患者的出血量有了相對(duì)減少。對(duì)大部分患者來(lái)說(shuō)，常溫下應(yīng)用阻斷第一肝門的技術(shù)就可以較好地控制住切肝時(shí)出血的情況，此方法為用乳膠管繞2圈十二指腸的韌帶，然后扎緊，讓整個(gè)肝臟處于缺血狀態(tài)，阻斷間隔為為15min，如果醫(yī)生一次不能完成切除肝臟則需要放開5min，然后再進(jìn)行第二次阻斷。本組患者在手術(shù)過(guò)程中均采用此法，阻斷1～3次，阻斷的時(shí)間最短為12min，最長(zhǎng)39min，術(shù)中未出現(xiàn)一例難以控制的肝臟大出血。這種方法操作簡(jiǎn)便，不需要解剖第一肝門，幾乎適用于所有的肝切除術(shù)中［5］。

3.5 術(shù)后綜合治療切除肝葉后，5年后大肝癌復(fù)發(fā)率能夠達(dá)到72%，小肝癌的復(fù)發(fā)率為35.4% ～43.5%。為了預(yù)防并減少肝癌的早期復(fù)發(fā)，在肝葉被切除后，醫(yī)生要按照常規(guī)進(jìn)行硅膠管置入至門脈內(nèi)，在手術(shù)過(guò)程中注入5－Fu500mg，MMC10mg，術(shù)后半月后再結(jié)合化療，化療的過(guò)程中藥連續(xù)給藥4天，再休息10天，然后再重復(fù)給藥1次，每三個(gè)月進(jìn)行1次。在化療的期間對(duì)患者進(jìn)行隔日一次的干擾素注入，再結(jié)合白細(xì)胞介素治療兩個(gè)月。術(shù)后要求患者每三個(gè)月復(fù)查一次，若發(fā)現(xiàn)患者有肝癌復(fù)發(fā)灶，要對(duì)患者進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞化療(TAEC)。有報(bào)道稱，術(shù)后進(jìn)行TACE可有效的減少肝癌的復(fù)發(fā)率。原發(fā)性肝癌的癌組織生長(zhǎng)很快，容易侵犯肝臟或其他器官部位，或進(jìn)行轉(zhuǎn)移。

3.6 術(shù)后處理 肝臟解剖具有其自身的特殊性，大多數(shù)的肝癌患者都伴有肝硬化，肝臟在切除后容易發(fā)生多種并發(fā)癥。對(duì)此要進(jìn)行及時(shí)、合理的術(shù)后處理，這是術(shù)后患者能否恢復(fù)的關(guān)鍵:(1)我們要鼓勵(lì)患者在術(shù)后進(jìn)行早期活動(dòng)，尤其是對(duì)于那些高齡患者，早期活動(dòng)能夠明顯地降低患者下肢深靜脈血栓和肺部感染的危險(xiǎn)。(2)重點(diǎn)防治肺部的并發(fā)癥:術(shù)后，患者應(yīng)該定期翻身、拍背，鼓勵(lì)患者經(jīng)常咳嗽、咳痰，避免墜積性肺炎的發(fā)生;可同時(shí)給予霧化讓患者吸入或服用化痰藥物，讓痰容易咳出。(3)患者的輸液的過(guò)程中，護(hù)理人員要注意控制輸液量以及輸液速度，這樣可以減輕患者的心臟負(fù)擔(dān)，預(yù)防患者肺間質(zhì)水腫。(4)術(shù)后糖尿病患者要應(yīng)用普通胰島素進(jìn)行血糖控制，并且根據(jù)患者的血糖或尿糖情況來(lái)及時(shí)調(diào)整劑量。(5)患者要進(jìn)行積極的保肝、護(hù)腎治療。(6)根據(jù)患者情況給予患者必要的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。術(shù)后，本組并發(fā)膈下感染患者1例、肺部感染患者1例、右胸腔積液患者2例、切口感染患者1例，經(jīng)及時(shí)處理后，患者均得到恢復(fù)。對(duì)肝癌進(jìn)行早期的切除、部分進(jìn)行二期切除，如果肝癌復(fù)發(fā)還要進(jìn)行第三次手術(shù)切除，對(duì)肝癌進(jìn)行部分切除。

現(xiàn)有的外科手術(shù)治療方法在實(shí)踐中都得到了不斷的發(fā)展和實(shí)踐，形成了一種有效的原發(fā)性肝癌的治療模式。在以后的PLC治療方面，肝癌的外科治療方法仍會(huì)占據(jù)著非常重要的地位，但治療肝癌的模式和重點(diǎn)肯定會(huì)有所改變。

［1］ 陳圣才，黃定洲.原發(fā)性肝癌的外科治療分析［J］.中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2009，9(9):1765 －1785.

［2］ 張新俊，莫一我，王彥坤.原發(fā)性肝癌的外科治療［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2004，12(6):552 －553.

［3］ 張寧寧，饒榮生.原發(fā)性肝癌的外科治療現(xiàn)狀［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2008，9(1):129 －133.

［4］ 鄭樹森，梁廷波.肝癌局部切除與規(guī)劃性肝段切除的評(píng)估［J］.臨床外科雜志，1997，5:310～311.

［5］ 吳孟超，陳漢，沈鋒 .原發(fā)性肝癌的外科治療體會(huì) .附5524例報(bào)告［J］.中華外科雜志，2001，39:25～28.