魏茂春

(山東省莒南縣中醫(yī)院 276600)

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例男8例，女20例，年齡31～62歲。病程最短1年半，最長12年。全部病例均有三叉神經(jīng)分支范圍內(nèi)反復發(fā)作之短暫劇烈疼痛，單側居多，發(fā)作及恢復均較突然;疼痛因面部動作或觸及面、鼻及口腔前部(發(fā)痛點)而誘發(fā)，進食洗臉均可引起;發(fā)作時可伴有同側面肌抽搐，面部潮紅，流淚，流涎等癥狀。無感覺缺失等神經(jīng)傳導功能障礙表現(xiàn)。其中辨證:單純瘀血阻絡型14例，證見舌質黯紅，邊尖有瘀點或舌下靜脈暗紫，脈弦或沉澀，疼痛有固定觸發(fā)點或夜間發(fā)作，胸脘滿悶，經(jīng)前腹痛，經(jīng)色紫暗有塊;肝陽上亢型8例，證見平素頭脹眩暈，耳鳴目澀，舌紅少津，脈弦勁;如有急躁，易怒，目赤口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)為肝陽化火，面目抽動為肝陽化風;陰虛火旺型2例，證見顴紅面赤，煩熱失眠，咽干口苦，舌紅少苔，脈弦細數(shù);風寒外襲型2例，證見痛區(qū)自覺發(fā)涼，遇寒即發(fā)，或遇寒則重，舌苔薄白，脈多弦緊或沉細遲;胃火盛型2例，證見舌紅苔黃，脈洪或滑數(shù)，口渴喜冷飲，或口臭便秘。

1.2 治療方法 采用活血祛瘀止痙法，自擬頭痛逐瘀湯為基本方。藥物:川芎30g、赤白芍各15g、當歸尾 9g、紅花 9g、炒桃仁 12g、天麻 9g、柴胡 9g、白芷9g、地龍9g、甘草6g，全蝎6g、蜈蚣2 條，上2 味研磨分2次沖服。每劑水煎兩次，合成400ml，早晚各服1次，每次200ml。孕婦忌服。辨癥加減:肝陽上亢去柴胡，加石決明、菊花、鉤藤;肝火上炎加龍膽草、黃芩、山梔;肝風盛加鉤藤、天蟲、白蒺藜、蟬蛻、甚者加羚羊粉;陰虛火旺去柴胡、枳殼，加玄參、黃柏、知母;風寒外襲加麻黃、附子、細辛、防風;面部口唇發(fā)麻者加黃芪;胃火盛加生石膏、知母;便秘加大黃;頭痛劇者加乳香、沒藥。

1.3 療效觀察服藥以30劑為1療程，發(fā)作完全停止1年以上者為完全緩解;偶有輕微發(fā)作，繼用上方仍有效且在1年以上者為顯效;發(fā)作次數(shù)減少1/2者為有效。隨訪1年3個月至5年，服藥最少18劑，最多63劑，其中完全緩解10例，顯效8例，有效6例，無效4例，顯效率64.3%，總有效率85.7%，無效 14.3%。

2 病案舉例

2.1 淤血阻絡某男，56歲1996年11月21日初診。頭痛發(fā)作，久治不愈12年。近3年來更加頻繁，發(fā)作時左側偏頭痛，時輕時重，發(fā)無定時，近10余日頭痛如錐，以左耳前病重，雙目昏眩，通重時流淚，入暮痛漸加重，夜更劇痛，患側不能著枕，痛處不移，持續(xù)時間短則數(shù)小時，長則晝夜不息。每因情緒波動發(fā)作則加劇。腦血流圖檢查“腦血管緊張度增高”。腦CT診斷無異常。觀其舌質紫黯有瘀斑，苔薄白，舌下靜脈粗暗，脈沉細澀。證屬瘀血阻絡，治以活血化瘀通絡。方用自擬頭痛逐瘀湯加減。處方:川芎30g、天麻10g、赤白芍各15g、紅花9g、桃仁12g、當歸尾9g、地龍9g、白芷12g、制乳沒各9g、蜈蚣2條(研沖)、全蝎6g(研沖)水煎服6劑，每日1劑，早晚2次分服。復診:頭痛明顯減輕，效不更方，原方繼進6劑，頭痛已止，但覺左側顳部麻木不適，此為營絡失和，原方去乳沒加黃芪20g，再進15劑，病獲痊愈，隨訪半年無復發(fā)。

按:對于頭痛劇烈，久治不愈，呈發(fā)作性者，稱頭風。如《奇效良方·頭痛》篇曰:“風邪令人頭痛者，其邪一也。但有新舊去留之分耳。淺而近者，名曰頭痛;深而遠者為頭風，其病作止不常，愈后遇觸復發(fā)也?！北静±攸c為頭痛反復發(fā)作，久治不愈，當屬頭風范疇。其病機為久痛入絡，血滯不行，經(jīng)氣壅遏，不通則痛，故證見痛如錐刺，固定不移。每因情緒波動頭痛發(fā)作或加劇，舌黯有瘀斑，脈細澀均為淤血阻絡之象。故用川芎、紅花、桃仁、赤白芍活血化瘀;全蝎、蜈蚣、地龍搜剔通絡;天麻、乳沒搜風定痛。故能諸藥相伍，效果相得益彰，緩解癥狀預防復發(fā)收到良效。

2.2 陰寒血瘀 肝陽化風 楊某，男，41歲。1998年5月就診。左側偏頭疼5年，發(fā)作5天，每因清風拂面等刺激均可誘發(fā)疼痛。近5天出現(xiàn)陣發(fā)性閃電樣劇烈疼痛，如刀割錐刺，每天數(shù)十次，每次發(fā)作幾秒或數(shù)十秒，并伴同側面部肌肉抽搐。皮膚潮紅，流淚或流涎。并感煩熱、失眠、口干不欲飲。證見兩顴微紅，舌質黯紅有瘀斑，少苔，脈弦細數(shù)。證屬偏頭痛。乃陰虛血瘀，肝陽化風。治以養(yǎng)陰柔肝、活血化瘀、平肝熄風。方用頭痛逐瘀湯加減。處方:川芎30g、赤白芍各15g、生地15g、天麻12g、地龍 10g、當歸尾 10g、玄參 15g、黃柏 10g、白蒺藜12g、天蟲 10g、鉤藤 15g、全蝎 6g(研沖)、蜈蚣2 條(研沖)、紅花9g、桃仁 12g、甘草 6g，6 劑止痛，后復診略有加減，服20劑而愈。

按:患本病者極為痛苦，且有復發(fā)性，曾用西藥治療無明顯些效果，尚用手術治療，況且術后易出現(xiàn)面部感覺缺失。本病治療貴在活血化瘀，養(yǎng)陰熄風。故方用川芎為主藥，活血行氣止痛，正所謂:“治風先治血，血行風自滅?！狈街挟敋w、白芍、甘草以活血養(yǎng)陰、柔肝緩急而止痛;玄參、黃柏、生地清熱以養(yǎng)陰;天麻、鉤藤、地龍、蜈蚣、天蟲、白蒺藜平肝熄風以解痙，證藥相符方能獲得顯著療效。

3 討論

3.1 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療趨勢

3.1.1 藥物治療方面 中醫(yī)中藥方劑的發(fā)掘，整理和提高，具有廣闊的前景，據(jù)報道卡馬西平的止痛效果達85%，但副作用(頭昏、嗜睡、惡心、甚至血象抑制，肝功能損害等)仍較多見。

3.1.2 手術治療 例如部分神經(jīng)根切除術(硬膜內(nèi)或外)有很高的完全止痛率(95%)。但接受手術者人數(shù)不多，原因常有一些較嚴重的并發(fā)癥，甚至有1%左右的死亡率。此外，對手術的技術要求高，因此不能普及應用。近年來，國外報道的射頻電熱凝療法，有效率很高(90%)，80%患者能保存知覺，但并發(fā)癥仍多，術后尚有20%的復發(fā)率。

3.1.3 針刺、封閉療法 經(jīng)驗說明，療效暫時，很難用以作為長期或根治的止痛手段。

3.2 療效評價問題 對本病的治療，不外保守治療和手術治療兩大類。共同的要求是止痛有效、持久、副作用少。藥物方面要求療效確實、持久，長期應用無嚴重副作用，藥效不發(fā)生明顯衰減。目前還缺乏完全符合上述要求的理想藥物。手術方面:正因為保守療法不夠理想，才不得而已求助外科療法。一種好的手術療法應是既能達到長期之痛，又使觸覺功能的損失減少到最小限度。我們認識最好能符合下列六點 (1)手術操作簡便、安全。(2)止痛的區(qū)域針對性強，不致在非疼痛區(qū)產(chǎn)生麻木感。(3)操作中不易損傷其他重要神經(jīng)和組織。(4)能保存觸覺和運動神經(jīng)的功能。(5)效果持久不易復發(fā);如復發(fā)，重復手術仍能有效。(6)不產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥或副作用。據(jù)此，目前多種手術方法都很難完全符合上述要求。對此之下，中醫(yī)中藥方劑的發(fā)掘，探討組合有效方劑基本能接近上述要求。

3.3 中醫(yī)中藥方劑的發(fā)掘研討原發(fā)性三叉神經(jīng)疼痛與祖國醫(yī)學文獻中的“頭痛”“偏頭疼”“面通”等頗有相似之處。其病機是標證以風邪為主，本癥則血瘀為患，發(fā)病之源是風邪與血瘀之理以概之。經(jīng)云:“風善行而數(shù)變”?！爸物L先治血，血行風自滅”。“不通則痛”之理先師已闡明矣。先賢王清任在血府逐瘀湯下解注:“查患者頭痛者，無表癥，無里癥，無氣虛，痰飲等癥，忽犯，忽好，百方不效用此方一劑而愈”。王氏所用創(chuàng)立之活血逐瘀法治療各種頑癥，而創(chuàng)用血府逐瘀湯的啟發(fā)下師而學之。雖王氏所注血府逐瘀湯治頭痛之效，然而臨床用之而未盡然;通竅活血湯而逐瘀之力不足。故根據(jù)以上病機用活血化瘀合止痙法針對頭痛之組方，名曰“頭痛逐瘀湯”以研討之。

4 體會

根據(jù)中醫(yī)學用該方的認識是三叉神經(jīng)痛患者多歷時較長，根據(jù)“病初在氣，久病在血”，“久痛入絡，不通則痛”及“內(nèi)有伏邪，因加而發(fā)”的理論，結合臨床四診分析，本病纏綿難愈之關鍵在于絡有宿瘀。瘀阻少陽、陽明面絡，氣血失和，內(nèi)風時時循環(huán)上擾而發(fā)。故雖有風、火、肝陽上亢或陰虛等見證，仍當以通絡化瘀為主。頭痛逐瘀湯乃活血化瘀為主，合止痙藥功擅熄風通絡止痛，能搜剔絡中伏邪，再隨證伍以平肝、瀉火、滋陰潛陽之品，標本兼顧，故能取得較好的效果。本方重用川芎取其活血化瘀、祛風止痛之效，若劑量少于15g效果較差，用至30g為宜。本方治三叉神經(jīng)痛有效機理可能是川芎所含的四甲基吡嗪與其他藥物相配合，通過調(diào)整血管的舒縮功能和血流量，以解除顱底動脈對三叉神經(jīng)的壓迫，從而解除疼痛。

本方運用時間較短，病例觀察尚少，臨證觀察還很不完善，理論探討尚在研討中，文中不妥之處敬請同道予以指正。