唐菊娣

隨著各種介入手術(shù)的廣泛開展，碘對比劑所致的急性腎損害越來越常見，僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物，是醫(yī)院內(nèi)腎損害的第三大原因［1］。對比劑腎病(CIN)是指使用對比劑后24～72 h內(nèi)血清肌酐水平較基線值升高0.5 mg/dL或較原基礎(chǔ)肌酐水平升高25%以上并除外其他原因者。慢性腎病、心力衰竭、老年糖尿病等是CIN的高危因素［2］。目前認(rèn)為水化治療可有效預(yù)防CIN，我院選用靜脈輸入半滲與等滲鹽水對心力衰竭行冠脈介入的患者進(jìn)行水化治療，比較兩種方法的有效性，現(xiàn)將結(jié)果和護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月～2012年2月我院心內(nèi)科患者42例，術(shù)前診斷為冠心病和心力衰竭，其中男28例，女14例。年齡40～80歲。所有冠心病均通過冠脈造影或冠脈CTA明確至少有一處狹窄大于50%。心力衰竭通過超聲心電圖確診:左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤50%。排除嚴(yán)重腎功能不全、低血壓、妊娠、或1周內(nèi)有碘對比劑和腎毒性藥物應(yīng)用史。將患者隨機分為半滲水化組和等滲水化組，每組21例，兩者間一般情況比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 半滲水化即生理鹽水和5%葡萄糖液等量混合，等滲水化即生理鹽水液體水化。在水化前和水化后24 h測定患者的血清肌酐(Scr)和腎小球濾過率(eGFR)。

1.3 護(hù)理方法 (1)術(shù)前嚴(yán)格評估患者是否有發(fā)生CIN的高危因素，目前主要包括:大于75周歲的老年患者，腎功能不全(eGFR＜60 ml/min)、脫水、心力衰竭，1周內(nèi)應(yīng)用氨基甙類抗生素或非甾體類藥物，糖尿病等。對于此類患者，需進(jìn)行嚴(yán)密的護(hù)理觀察和宣教溝通。(2)水化治療和護(hù)理。術(shù)前護(hù)士詳細(xì)向患者和家屬講解水化治療的作用和必要性及水化的流程，取得患者的配合。從術(shù)前6 h開始以60～100 ml/h的速度靜脈緩慢補液，直至術(shù)后6 h，同時囑咐患者多飲水。期間觀察患者的心功能和尿量變化情況，注意液體平衡，保證充足的尿量，如果尿量少于800 ml需要隨時匯報醫(yī)師，對排尿困難的患者及時給予保留導(dǎo)尿。(3)心功能不全的護(hù)理。合并心功能不全的患者在經(jīng)受長時間手術(shù)和大劑量對比劑的使用后，可能會誘發(fā)心功能不全急性加重，在手術(shù)前后嚴(yán)密觀察患者的病情，觀察患者的生命體征如血壓、心率、呼吸頻率，以及下肢水腫、肺部啰音、頸靜脈充盈程度、面色等情況，同時指導(dǎo)患者采取合理體位。(4)飲食護(hù)理和指導(dǎo)。給予低鹽低脂肪食物，避免過度攝入鈉鹽誘發(fā)心功能不全的加重，同時避免使用有損腎功能的藥物。指導(dǎo)患者術(shù)后半月每日觀察尿量和體重變化的情況，如體重短期明顯變化或尿量變化需及時復(fù)診。

1.4 評價指標(biāo) 記錄水化治療后24 h Scr，eGFR兩指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料的比較采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者水化治療后24 h Scr，eGFR比較±s)

表1 兩組患者水化治療后24 h Scr，eGFR比較±s)

組別 例數(shù) Scr(μmol/L) eGFR(ml/min)21 73.35 ±17.74 85.43 ±27.36等滲水化組 21 72.25 ±13.53 88.56 ±28.16 t半滲水化組0.8224 0.7168 0.2259 0.3653 P值值

3 討論

對比劑腎病的發(fā)病機制目前尚未完全明確，目前認(rèn)為，主要涉及血管灌注和腎小球濾過兩個方面。血管灌注方面，對比劑進(jìn)入腎小血管后，血液變得黏稠，血液流速減慢，氧供明顯減少，造成局部組織缺氧，另外，對比劑使用后繼發(fā)的腎上腺素、內(nèi)皮素分泌增多可導(dǎo)致腎血流減少50%以上，也進(jìn)一步加重了腎臟損傷的程度，心功能不全患者腎臟灌注壓進(jìn)一步降低，其異常激活的交感系統(tǒng)和腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)也會使缺血情況加重。腎小球濾過方面，對比劑經(jīng)腎小球濾過后進(jìn)入腎小管，腎小管內(nèi)的水分99%被重新吸收，腎小管內(nèi)的對比劑變得更加黏稠，甚至形成栓子堵塞腎小管管腔［3］。因此在在使用對比劑之前、中、后保持足夠的腎臟灌注十分重要。

目前水化的方式主要有口服溶液水化、碳酸氫鈉靜脈水化、半滲鹽水水化和等滲液體水化等［4］。對于心功能不全的患者，臨床醫(yī)師建議選用半滲鹽水以減少誘發(fā)心功能不全可能。表1顯示，兩者預(yù)防CIN的效果相當(dāng)，提示在患者心功能較差的情況下，選用半滲鹽水預(yù)防對比劑腎病的方案是合理的。

隨著目前醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床對比劑的使用越來越廣泛，作為護(hù)理人員需要充分學(xué)習(xí)對比劑腎病的相關(guān)知識，了解其發(fā)生的高危因素，同時使患者正確認(rèn)識水化治療的重要性。同時，對患者出現(xiàn)的異常情況及早發(fā)現(xiàn)和處理，有利于患者康復(fù)。

［1］ Bartorelli AL，Marenzi G.Contrast－induced nephropathy［J］.J Interv Cardiol，2008，21(1):74 －85.

［2］ 皮淑芳，李 彤，王懷禎，等.對比劑腎病［J］.臨床心血管病雜志，2010，26(11):803 －806.

［3］ 劉立艷，萬業(yè)迭，李寶玖.對比劑腎病的護(hù)理干預(yù)［J］.天津護(hù)理，2010，18(3):184 －185.

［4］ Wong PC，Li Z，Guo J，et al.Pathophysiology of contrastinduced nephropathy［J］.Int J Cardiol，2012，158(2):186－192.