蒙曉明

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

軟組織損傷是指各種急性外傷或慢性勞損以及風(fēng)寒濕邪侵襲等原因造成人體的皮膚、皮下淺深筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜囊、椎間盤(pán)、周?chē)窠?jīng)血管等組織的病理?yè)p害[1]。通常所稱(chēng)頸肩痛、腰腿痛病，主要就是指軟組織損傷性疾患。一般引起頸肩腰腿疼痛的病癥有脊柱推管外軟組織損傷、脊柱骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷與疾病、脊柱推管內(nèi)病變和某些內(nèi)臟疾患(后者稱(chēng)癥狀性疼痛)等。臨床上可分為頭頸肩背痛與腰骶臀腿腿痛兩大類(lèi)。

1 疼痛發(fā)生機(jī)制

軟組織損傷疼痛的發(fā)生，多是急、慢性損傷后，引起肌肉，筋膜、韌帶關(guān)節(jié)囊、骨膜、脂肪等軟組織附著處的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，使其周?chē)纳窠?jīng)末梢受到炎性化學(xué)反應(yīng)的刺激引起疼痛，產(chǎn)生保護(hù)性的肌痙攣和局部小血管痙攣等。痙攣性的軟組織勞損，加重了原有的肌肉、筋膜、韌帶等軟組織附著處的病理改變，出現(xiàn)炎性纖維組織增生，炎性纖維組織粘連，進(jìn)一步壓迫刺激神經(jīng)末梢，引起疼痛。對(duì)于腰痛或者腰腿痛的發(fā)病機(jī)制，歷史以來(lái)一直有“軟性說(shuō)”和“骨性說(shuō)”兩大主流?！肮切哉f(shuō)”，認(rèn)為骨性變化或腰椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根是造成腰痛或并發(fā)坐骨神經(jīng)痛的主要病機(jī)。隨著 x光線(xiàn)技術(shù)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，人們較多地注意骨性改變，機(jī)械性壓迫致痛學(xué)說(shuō)因此長(zhǎng)時(shí)間占主導(dǎo)地位。“軟性說(shuō)”，認(rèn)為軟組織粘連變性是造成疼痛的主要原因，相繼開(kāi)展了一些軟組織松解術(shù)，取得了一定的療效。而宣蟄人經(jīng)過(guò)大量研究指出椎管內(nèi)外軟組織因急性損傷后遺或慢性勞損形成的損害性病變所產(chǎn)生的化學(xué)性刺激時(shí)頭、頸、背、臂、腰、骶、臀、腿痛的主要發(fā)病機(jī)制[2]。郁金崗結(jié)合斜圓形針頭刃針治療慢性軟組織損傷經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為慢性軟組織的主要病機(jī)制是筋膜間室內(nèi)高壓，解除了病變部位的筋膜間室內(nèi)高壓，就解除了神經(jīng)末梢的卡壓，神經(jīng)卡壓消失，其所支配的肌肉、韌帶、筋膜的痙攣?zhàn)匀唤獬?，疼痛消失，肌痙攣所造成的機(jī)體的各種病變特有征象自然恢復(fù)正常，反之，如果治療不當(dāng)，病情進(jìn)一步惡化，病變部位的組織發(fā)生病理變化,出現(xiàn)肌肉、筋膜、韌帶的增生、肥厚，形成粘連、瘢痕、攣縮的后果[3]。一般認(rèn)為軟組織損傷在其發(fā)展過(guò)程中，存在三個(gè)重要環(huán)節(jié)，即：無(wú)菌性炎癥及其所形成的粘連變性、疼痛和肌肉痙攣。三者互相影響，互為因果，形成惡性循環(huán)，使軟組織病變?nèi)諠u嚴(yán)重，發(fā)展成廣泛性頸腰疼痛。

2 診斷

急性軟組織損傷[4]:①有外傷史或勞損史；疼痛較重，局部迅速腫脹，肢體功能障礙；②受傷部位壓痛明顯；③無(wú)骨折、脫位、皮膚保持完整；④病程在2周內(nèi)。

慢性軟組織損傷[5]：患者有頭、頸、背、肩、臂、腰、臀、腿部的疼痛、酸脹、麻木、冷熱異常等癥狀，無(wú)論疼痛等癥有無(wú)放射，排除其他系統(tǒng)性疾病、傳染性疾病和腫瘤，均可診斷為某某部位慢性軟組織損害。

3 手法治療

軟組織損傷治療分手術(shù)非手術(shù)兩大類(lèi)。其中非手術(shù)方法有推拿手法，針灸，拔罐，注射療法，小針刀，外用中藥等等。推拿手法治療傷筋有獨(dú)到之處，通過(guò)手法作用于人體體表的特定部位，以調(diào)節(jié)機(jī)體的生理、病理狀況，達(dá)到舒筋通絡(luò) 、活血祛瘀 、理筋整復(fù)的治療效果。不同的手法往往產(chǎn)生的治療效果不同，不同的施術(shù)者的手法特點(diǎn)亦有差異。研究表明手法作用力的大小，手法作用力的方向，手法的壓強(qiáng)以及手法的感應(yīng)，都直接關(guān)系到治療的效果[6]。施行手法時(shí)需要注意手法禁忌癥：軟組織感染性炎癥，脊柱骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、化映性骨位炎，紫雍、血小板減少癥或有出血傾向者，應(yīng)禁忌手法治療。婦女妊娠或月經(jīng)期間也不宜攏治手法[7]。手法又可分為松解手法和整復(fù)手法兩大類(lèi)。

3.1 松解舒筋

推拿可通過(guò)肌肉牽張反射直接抑制肌肉痙攣，又可通過(guò)消除疼痛而間接解除肌緊張，故能有效地放松肢體，消除骨骼肌過(guò)度緊張和僵硬，保持肌肉的正常彈性。推拿舒筋可能通過(guò)以下機(jī)制到達(dá)治療效果：改善局部組織生化環(huán)境；促進(jìn)血液循環(huán)加速代謝產(chǎn)物；調(diào)節(jié)肌肉支配神經(jīng)的興奮性；機(jī)械力直接作用局部；調(diào)暢情志，放松精神等[8]。

常用舒筋手法有指壓法，彈撥法，提捏法，理順?lè)?，搖晃法等。臨床應(yīng)用松解手法治療軟組織損傷療效顯著。其中邵氏等人也曾對(duì)推拿治療疼痛性肌痙攣進(jìn)行了個(gè)例報(bào)道，經(jīng)運(yùn)用綜合手法治療后，患者疼痛痙攣即刻緩解，療效迅速顯著[9]。楊明軍等人對(duì)60例肌緊張性頸椎病患者進(jìn)行了推拿治療，在斜方肌處的疼痛結(jié)節(jié)重點(diǎn)推拿，主要采用放松手法，總有效率達(dá)到93.3%[10]。趙英賢采用按揉彈撥點(diǎn)穴法對(duì)42例肌緊張性頭痛患者治療總有效率95.23%[11]。陳劍斌采用分筋理筋手法速治落枕，手法主要松解理順項(xiàng)韌帶和肩胛提肌等，治療46例，痊愈42例，有效4例，總有效100%[12]。時(shí)超采用理筋手法為主治療菱形肌損傷36例，治愈24例，好轉(zhuǎn)12例，有效率100%，其中最少2次，,最多21次，平均5次[13]。林春陽(yáng)等采用理筋手法治療急性踝關(guān)節(jié)損傷與不施手法患者相比，配合手法治療取得更顯著的療效，認(rèn)為理筋手法能較快減輕踝關(guān)節(jié)扭傷的各種癥狀，同時(shí)減少后遺癥的發(fā)生， 理筋手法可能使踝穴及韌帶組織復(fù)位后組織炎癥反應(yīng)減輕有關(guān)[14]。李躍采用李氏理筋手法治療急慢性四肢軟組織損傷 317例，主要手法有理筋法，分筋法，彈筋法，活節(jié)鎮(zhèn)定法，點(diǎn)穴鎮(zhèn)定法等，著重拇指指力的運(yùn)用，認(rèn)為拇指力大，壓力集中，容易滲透，力達(dá)病所，臨床取得較好療效[15]。喬洪杰用彈撥手法可疏通經(jīng)絡(luò)，分解粘連，改善受損組織的代謝和血液循環(huán)，擦法可散寒祛瘀，促進(jìn)氣血運(yùn)行，其應(yīng)用上述彈撥、擦法治療腰三橫突軟組織損傷132例，療效滿(mǎn)意[16]。

3.2 整復(fù)手法

整復(fù)手法即脊柱與關(guān)節(jié)整復(fù)手法[7]，是通過(guò)手法作用于人體脊柱與四肢骨關(guān)節(jié)的特定部位，以矯正其解剖位置異常及調(diào)整肌肉與關(guān)節(jié)系統(tǒng)功能狀態(tài)的一種力學(xué)療法。尚可以根據(jù)具體病情，運(yùn)用相應(yīng)的手法，調(diào)節(jié)神經(jīng)血管系統(tǒng)的功能，來(lái)調(diào)整人體臟器失常的生物信息以至人體全身的功能平衡。其治療機(jī)制有舒筋活絡(luò)，解痙消炎鎮(zhèn)痛；整復(fù)關(guān)節(jié)，重建力學(xué)平衡；調(diào)整氣血，改善臟器功能。常用整復(fù)手法有推扳法，拔伸法，旋轉(zhuǎn)法，頓拉法，歸擠法等。

臨床上一般認(rèn)為骨關(guān)節(jié)出現(xiàn)“錯(cuò)位”引起相關(guān)癥狀，可以通過(guò)手法整復(fù)而取效。沈國(guó)權(quán)認(rèn)為手法治療中，臨床醫(yī)生對(duì)“錯(cuò)位”現(xiàn)象應(yīng)抱寬容態(tài)度，把它看成是對(duì)椎間盤(pán)退變、“內(nèi)力”失衡的生理性適應(yīng)現(xiàn)象，僅在特殊條件下才成為病理問(wèn)題；應(yīng)用脊柱手法時(shí)，不以是否發(fā)出彈響聲、棘突排列是否恢復(fù)整齊為依據(jù)，而應(yīng)以臨床癥狀、體征的改善或消失作為評(píng)判手法成功與否的標(biāo)準(zhǔn)；以“調(diào)整”理論代替“整復(fù)”理論，即脊柱手法的應(yīng)用是通過(guò)運(yùn)動(dòng)節(jié)段空間序列的調(diào)整為神經(jīng)、血管創(chuàng)造一個(gè)較為寬松的內(nèi)環(huán)境，從而阻斷疾病的病理循環(huán)鏈；提倡以最輕的力度、最小的脊柱被動(dòng)運(yùn)動(dòng)幅度、最小的關(guān)節(jié)操作取得最佳的臨床治療效果；是否需要節(jié)段整復(fù)，需結(jié)合患者的影像學(xué)資料[17]。

完整的治療一般包括3個(gè)方面，松解，整復(fù)，功能鍛煉。蔡樂(lè)農(nóng)以手法治療為主，應(yīng)用牽引、手法松解整復(fù)和藥物局部注射等治療頸肩臂軟組織疼痛癥，取得較好療效[18]。柏偉等采用手法、理療和頸肩部功能鍛煉治療頸肩背部軟組織損傷性疼痛112例，痊愈64例，顯效25例，好轉(zhuǎn)21例，無(wú)效2例?？傆行蕿?8.2%[19]。司氏用推揉按壓骶棘肌法、點(diǎn)撥揉按第 3腰椎橫突法、彈撥理順揉按臀中肌法、斜扳法、鎮(zhèn)痛拉筋法，推法配合自體練功治療腰三橫突軟組織損傷99例，優(yōu)良率93%[20]。黃孝寬采用中醫(yī)點(diǎn)穴、推拿撥筋、疏導(dǎo)牽伸等綜合手法治療各種軟組織損傷220例，治愈98例，顯效79例，好轉(zhuǎn)37例，無(wú)效6例[21]。

3.3 強(qiáng)刺激推拿壓痛點(diǎn)療法

宣蟄人建立的治療手法之一，臨床應(yīng)用廣泛而療效顯著。操作方法在正確的檢查和診斷的基礎(chǔ)上，在病變部位選準(zhǔn)壓痛點(diǎn)后，以拇指尖(或掌根或肘尖)對(duì)準(zhǔn)壓痛點(diǎn)，做與肌肉、肌腱或神經(jīng)支走向垂直的滑動(dòng)按壓，手法由輕到重，直達(dá)深層病變部位，推拿強(qiáng)度以病人能忍受為宜每一壓痛點(diǎn)的推拿時(shí)間約30～40秒，直至將所有的壓痛點(diǎn)徹底治療一遍。治療過(guò)程中，手指尖需間歇性放松，以利于局部軟組織恢復(fù)血液循環(huán)，避免皮膚損傷一般3～5d治療1次。在臨床操作中，常輔以、按、揉等放松的手法，提高患者的舒適性，使其更能愉快地接受治療[2]。伏曉虎歸納治療原理有①當(dāng)作用力直接作用于病灶區(qū)域時(shí)，會(huì)使病灶部位的感覺(jué)神經(jīng)未梢受到破壞，出現(xiàn)癥狀即時(shí)改善，緩解了疼痛也就打破了惡性循環(huán)；②直接按壓痛點(diǎn)可增加疼痛閾值，直達(dá)病所的手法可促進(jìn)局部血運(yùn)，有利于水腫消退及神經(jīng)致痛物質(zhì)吸收。③在強(qiáng)手法按壓彈撥痙攣肌群時(shí)，由于酸痛，肌肉處于緊張狀態(tài)，肌纖維、血管均收縮，數(shù)秒鐘后的釋放，會(huì)使緊張的肌群處于松弛狀態(tài)，此時(shí)血管擴(kuò)張，組織間的通透性增加，動(dòng)脈血流入，而靜脈血帶走大量的代謝廢棄產(chǎn)物，使局部的血循環(huán)得到了改善，進(jìn)而減輕或消除無(wú)菌性炎癥[22]。

付曉虎采用壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿治療82例患者，82例均獲得即時(shí)的疼痛緩解，經(jīng)過(guò)繼續(xù)治療，治愈11例，顯效20例，有效45例，無(wú)效6例。在獲得治愈、顯效的31例中，頭頸肩痛18例，膝痛10例，腰臀痛3例；病程在1個(gè)月以?xún)?nèi)者20例，6個(gè)月以?xún)?nèi)者 10例，6個(gè)月以上者1例。認(rèn)為壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿操作簡(jiǎn)、便、驗(yàn)，在現(xiàn)階段不失為椎管外軟組織急性損害疼痛治療和慢性損害診斷的有效方法之一，值得推廣和運(yùn)用[22].解良拄等采用壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿對(duì)389例急、慢性軟組織損傷進(jìn)行治療，取得了顯著療效，認(rèn)為宣氏手法對(duì)軟組織損傷的絕大多數(shù)輕癥和中癥有比較滿(mǎn)意的治療作用，對(duì)急性初發(fā)的重癥病例更為有效，有不少病例只做 1次治療癥狀就全部消失[23].

4 討論

當(dāng)前對(duì)軟組織損害性疼痛的認(rèn)識(shí)主要以宣蜇人提出的無(wú)菌性炎癥學(xué)說(shuō)為主，尤其在慢性軟組織損害性疼痛方面。宣氏首創(chuàng)《軟組織外科學(xué)》，由注重骨性形態(tài)學(xué)改變轉(zhuǎn)向到組織化學(xué)、生物力學(xué)研究，使我國(guó)軟組織疼痛的研究由骨性層次進(jìn)展到新的軟組織層次。治療學(xué)上采用非手術(shù)治療取得非常好的療效。然而由于手法的多樣性，手法特點(diǎn)與側(cè)重點(diǎn)的不同，臨床療效亦有差別，尚有相當(dāng)一部分的病例因?yàn)槭址ㄖ委煹牟划?dāng)而療效不佳的。再者骨性壓迫學(xué)說(shuō)目前也仍然占了非常重要的地位，爭(zhēng)議依然持續(xù)。因此在理論上有必要開(kāi)展更多的研究，以進(jìn)一步闡明軟組織損害性疼痛機(jī)制，進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療。

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