楊智忠

結(jié)核性胸膜炎是臨床較為常見(jiàn)的一種胸膜疾病，可分為結(jié)核性膿胸、滲出性胸膜炎、干性胸膜炎，其中滲出性胸膜炎較為常見(jiàn)［1－3］。結(jié)核性胸膜炎患者常伴有不同程度的胸腔積液，傳統(tǒng)的治療方法為胸腔穿刺抽液，由于操作需要反復(fù)進(jìn)行，抽液過(guò)多或者過(guò)快都可能引發(fā)肺水腫，不僅增加了患者的痛苦還增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4－6］。近年來(lái)，中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流術(shù)作為一種新技術(shù)，逐漸應(yīng)用于臨床治療結(jié)核性胸膜炎［7－9］。為了探討中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流術(shù)治療結(jié)核性胸膜炎的臨床療效，本文選取結(jié)核性胸膜炎患者106例采用不同的治療方法進(jìn)行對(duì)比研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2009年2月至2011年11月收治的結(jié)核性胸膜炎患者106例，其中男67例，女39例;年齡21～65歲，平均年齡(48.2±13.1)歲;患者均經(jīng)X線片、細(xì)胞學(xué)檢查、臨床表現(xiàn)、胸水常規(guī)生化確診為結(jié)核性胸膜炎，且痰液檢查抗酸菌為陽(yáng)性。106例患者均存在不同程度的胸腔積液，無(wú)包裹和黏連，排除惡性胸腔積液的可能性，同時(shí)排除患有其他器官器質(zhì)性病變的患者。隨機(jī)分為2組，采用常規(guī)胸腔穿刺抽液治療患者53例為對(duì)照組，采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流術(shù)治療患者53例為觀察組，2組患者一般情況(性別比、年齡)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組均采用相同的常規(guī)抗結(jié)核藥物治療，晨起空腹頓服:異煙肼(鄭州環(huán)科藥業(yè)有限公司生產(chǎn))0.3 g/d、利福平(沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司生產(chǎn))0.45 g/d、吡嗪酰胺(成都錦華藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))1.5 g/d、乙胺丁醇(沈陽(yáng)紅旗制藥廠生產(chǎn))0.75 g/d，強(qiáng)的松(湖北仙鶴制藥有限公司生產(chǎn))25 mg/d，根據(jù)患者胸腔積液的減少情況逐漸減量，7 d減量5 mg，療程28 ～42 d。

觀察組采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流術(shù)治療，患者取半臥位，經(jīng)B超定位后，選取第2肋間鎖骨中線或腋中線第5肋間作為穿刺部位，行常規(guī)消毒鋪巾后局麻，左手持穿刺針順穿刺點(diǎn)進(jìn)入患者的胸腔，在阻力瞬間減輕的同時(shí)回抽可見(jiàn)胸水，右手持J型導(dǎo)絲從注射器的尾部順針芯推送到胸腔內(nèi)7～8 mm處，將導(dǎo)絲固定，退回注射器和穿刺針，通過(guò)J型導(dǎo)絲將中心靜脈導(dǎo)管置入，然后退回J型導(dǎo)絲，使用無(wú)菌貼膜固定外留中心靜脈導(dǎo)管于胸壁皮膚，將導(dǎo)管的尾部連接引流袋，控制每日引流量要小于1 000 ml，每日更換患者的引流袋。對(duì)照組采用常規(guī)胸腔穿刺抽液治療，根據(jù)患者的病情及身體狀況決定胸腔穿刺次數(shù)，控制為每周2～3次，控制每次引流量要小于1 000 ml。

1.3 療效判定 (1)顯效:胸腔積液完全吸收，并無(wú)胸膜增厚和粘連發(fā)生。(2)有效:胸腔積液完全吸收，有輕度的肋膈角粘連和胸膜增厚。(3)無(wú)效:存在較為廣泛的胸膜增厚粘連，有包裹積液形成。(4)總有效=顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床指標(biāo)比較 觀察組抽液總量明顯高于對(duì)照組，觀察組胸液吸收時(shí)間、退熱時(shí)間、住院時(shí)間均明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床指標(biāo)比較n=53，±s

表1 2組患者臨床指標(biāo)比較n=53，±s

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2.2 2組患者臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床療效比較 n=53，例(%)

2.3 2組患者并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者并發(fā)癥情況比較 n=53，例(%)

3 討論

結(jié)核性胸膜炎主要的臨床表現(xiàn)為胸膜腔有大量的積液，可引起胸膜的局部淋巴與血液循環(huán)發(fā)生障礙，使得胸腔積液滲出，進(jìn)而加重機(jī)體的炎性反應(yīng)，形成一種惡性循環(huán)。發(fā)病后如不能及時(shí)將胸腔積液抽出，將可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體胸膜肥厚和粘連的發(fā)生。因而在常規(guī)抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，要積極消除患者體內(nèi)的積液，及時(shí)解除體內(nèi)積液對(duì)心血管和肺的壓迫，有利于機(jī)體肺的功能恢復(fù)，可以有效改善呼吸狀況，及早減少胸腔中的積液，還可以減輕患者的胸憋、發(fā)熱、氣緊等臨床癥狀，有效改善機(jī)體缺氧狀況，通過(guò)減少胸水中的炎性成分可以避免粘連的發(fā)生。

常規(guī)胸腔穿刺抽液每次的引流量一般不超過(guò)1 000 ml，不能有效避免積液中纖維蛋白的沉積，是引起胸膜粘連、增厚、包裹性胸膜炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因而需要對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)多次抽吸，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，不僅增加了醫(yī)生的工作量，還增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更容易引發(fā)并發(fā)癥。而中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流術(shù)僅需進(jìn)行一次胸穿，醫(yī)生的工作量較小，對(duì)患者的創(chuàng)傷也較小，間接降低了胸膜反應(yīng)、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率，可以有效控制患者的積液引流量，可同時(shí)引流積液和胸腔積液中的細(xì)菌及代謝產(chǎn)物，各種炎性滲出物等?；颊叩呐R床癥狀改善明顯，可大幅縮短治療時(shí)間，同時(shí)還能隨時(shí)加注尿激酶等藥物預(yù)防和控制纖維蛋白的沉積，顯著避免胸膜粘連、增厚和包裹性積液的發(fā)生。

本次研究表明，觀察組抽液總量明顯高于對(duì)照組，觀察組胸液吸收時(shí)間、退熱時(shí)間、住院時(shí)間均明顯小于對(duì)照組，說(shuō)明中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流術(shù)不僅可以顯著抽吸走患者體內(nèi)大量的胸腔積液，明顯改善患者的臨床癥狀，還能縮短胸液的吸收時(shí)間，通過(guò)抽吸患者大量的炎性介質(zhì)，起到良好的降溫效果，利于患者身體的早日康復(fù)，也縮短了治療時(shí)間。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流術(shù)具有顯著的臨床療效，可以有效控制患者的病情并改善。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流術(shù)安全可行，具有較小的不良反應(yīng)，可作為結(jié)核性胸膜炎的首選治療方案。綜上所述，采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流術(shù)治療結(jié)核性胸膜炎具有顯著的臨床療效，操作簡(jiǎn)便且安全有效，患者痛苦小且術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床推廣使用。

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