王金強(qiáng)

脛骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療原則是既要保證骨折復(fù)位良好，又要最大限度的確保手術(shù)安全，減少并發(fā)癥。2007年1月～2012年6月，我院采用外側(cè)解剖型鋼板治療25例脛骨遠(yuǎn)端骨折，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組25例，男性18例，女性7例;年齡16～67歲，平均41歲。受傷原因:道路交通傷14例，墜落傷3例，砸傷及其他損傷8例。閉合性骨折18例，開放性骨折7例。左側(cè)14例，右側(cè)11例。按AO分型:A型10例，B型9例，C型6例。手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后7h～14d，待腫脹減退后。

2 術(shù)前處理 對于閉合性骨折小腿腫脹明顯的患者，先給予石膏托或鋼絲托外固定，抬高患肢，應(yīng)用脫水消腫的藥物，待肢體腫脹基本消退后行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。對于開放性骨折患者選擇標(biāo)準(zhǔn)為估計(jì)傷后時(shí)間不超過8h骨折部軟組織無缺損。在急診即應(yīng)用抗生素，用無菌紗布包扎，臨時(shí)外固定。對所有傷口用生理鹽水、過氧化氫、5%的絡(luò)合碘水溶液沖洗、浸泡傷口5～10min。

3 手術(shù)方法 患者取仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，使用氣囊止血帶，取脛前外側(cè)弧形切口，逐層切開，注意保護(hù)脛前血管神經(jīng)，暴露脛骨遠(yuǎn)端骨折上下端，盡量保留骨膜，蝶形骨片不做游離，不穩(wěn)定和影響骨折復(fù)位的蝶形骨片臨時(shí)固定，根據(jù)骨折端具體情況選擇長度合適的脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖型鋼板，AO分型中B型一般選擇7孔，C型一般選擇9孔，使鋼板與脛骨吻合，擰入螺釘固定。若合并腓骨中下段骨折者，先行腓骨后外側(cè)切口，以1/3管形鋼板固定腓骨骨折。大量生理鹽水沖洗，縫合各層，關(guān)閉切口，常規(guī)放置負(fù)壓引流管。對于開放性脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，先徹底清創(chuàng)縫合傷口，再按照閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折處理。

4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染、脫水消腫、抬高患肢，24～48h后拔除引流管。術(shù)后3d即可在床上進(jìn)行患肢股四頭肌肌力訓(xùn)練，膝、踝關(guān)節(jié)屈伸活動等不負(fù)重功能鍛煉。2周后切口愈合拆線，4～6周后拆除石膏，定期復(fù)查X線片，患肢是否負(fù)重根據(jù)骨折愈合情況決定。

5 結(jié)果 本組25例均得到6個月～3年的隨訪，骨折平均愈合時(shí)間為17周，均骨性愈合，無延遲愈合、畸形愈合及不愈合發(fā)生，無皮膚壞死、傷口感染、鋼板外露等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)Johner-Wruhs評分法［1］，本組優(yōu)14例，良9例，中2例;優(yōu)良率為92%。

討 論

1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 脛骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇主要由軟組織損傷程度來決定［2］。如果軟組織損傷程度和肢體腫脹較輕，一般可選擇在急診8～10h內(nèi)手術(shù)內(nèi)固定［3］，盡量Ⅰ期閉合傷口，有利于術(shù)后早期肢體功能的恢復(fù)。開放性骨折急診手術(shù)時(shí)傷口徹底清創(chuàng)，將污染、失活組織及污物徹底清除后對骨折復(fù)位，內(nèi)固定完成后根據(jù)皮膚、軟組織損傷及傷口污染情況決定是否Ⅰ期閉合傷口。如果是高能量的損傷，軟組織條件差、腫脹嚴(yán)重，一般要等待軟組織情況穩(wěn)定后再行手術(shù)，可先行手法復(fù)位石膏托固定或者跟骨牽引。6例急診手術(shù)，19例分別在傷后10～14d腫脹消退后手術(shù)治療。

2 術(shù)中注意事項(xiàng)及手術(shù)技巧體會 臨床上脛骨遠(yuǎn)端骨折采用外側(cè)解剖型鋼板治療，手術(shù)更簡便，但術(shù)中仍有幾點(diǎn)要注意，筆者的體會是:(1)手術(shù)切口最好切到骨膜，不需要淺層剝離皮下組織，盡量保存脛骨血供，術(shù)中要盡量保護(hù)骨膜，內(nèi)側(cè)骨膜不剝離或少剝離，外側(cè)骨膜剝離的寬度以剛好置入鋼板即可;(2)如骨折嚴(yán)重粉碎，或伴有腓骨骨折，應(yīng)首先切開復(fù)位，先做腓骨骨折鋼板或克氏針內(nèi)固定，起支撐作用，以恢復(fù)小腿長度及外踝正常解剖關(guān)系，增加骨折端及踝穴的穩(wěn)定性［4］;(3)注意骨折端復(fù)位，術(shù)中鋼板放置不服貼時(shí)，應(yīng)注意骨折端是否有前后成角，不能強(qiáng)行放置鋼板，鋼板一定要保持上、中、下各部分均與骨面貼合，置釘前要仔細(xì)檢查一遍，否則鋼板一端易撬起;(4)遠(yuǎn)折端一般較短，鋼板遠(yuǎn)端應(yīng)盡可能靠近脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，但又不能超過關(guān)節(jié)面，須避免螺釘進(jìn)入踝關(guān)節(jié)。為防止螺釘超出踝關(guān)節(jié)面，術(shù)中可用克氏針探明關(guān)節(jié)面的位置或切開一點(diǎn)見到關(guān)節(jié)面即可準(zhǔn)確定位，使鋼板安置更合理，固定更牢固。

通過本組25例觀察，我們認(rèn)為采用脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)型解剖鋼板固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，操作簡便，固定可靠，并發(fā)癥少，便于早期功能鍛煉，是較為理想的治療方法，適合基層醫(yī)院開展。

［1］ Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation［J］.Clin Orthop Relat Res，1983，(178):7-25.

［2］歐陽南平，劉凱，周莉萍，等.脛骨Pilon骨折的手術(shù)治療［M］.四川醫(yī)學(xué)，2011，32(2):230-232.

［3］ 榮國威，王承武.骨折［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:1187.

［4］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1472.