林 琳，李獻平

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院，北京 100029)

導(dǎo)師李獻平是北京中醫(yī)藥大學(xué)方劑學(xué)教授，從事中醫(yī)臨床工作30余年，擅長治療內(nèi)科、皮膚科、婦科等多種疑難雜癥，尤其是對于皮膚病的治療有獨特的見解及用藥經(jīng)驗。在臨床治療銀屑病時，李師注重患者的臨床癥狀表現(xiàn)，從中醫(yī)的辨證思路出發(fā)，按主證將銀屑病分為熱毒內(nèi)蘊、熱入營血、陽虛風動、瘀血阻絡(luò)等不同證型，運用清熱解毒、清營涼血、溫陽祛風、活血化瘀等為主要治法，結(jié)合兼證選藥處方，獲得了滿意的臨床療效。本文將結(jié)合臨床典型病例對其主要治法分述如下。以饗同道。

1 清熱解毒法

在銀屑病的初期或是發(fā)作期，皮損不斷增多，顏色鮮紅，出血點明顯，瘙癢較著，往往伴有怕熱、便秘、溲黃，舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)等。辨證當屬熱毒內(nèi)蘊，治法以清熱解毒為主。

案1.黃某，女，28歲，2012年12月17日初診。銀屑病2月余，頭皮及周身散在點片狀皮疹，表面有白屑，刮之色紅，痛經(jīng)，血塊多，經(jīng)色黑紅，陰癢，某西醫(yī)院曾診為中度宮頸糜爛；便秘，舌淡暗苔白膩，脈滑數(shù)。處方：金銀花20 g，當歸15 g，赤芍20 g，牡丹皮20 g，浙貝母15 g，陳皮10 g，野菊花20 g，蒲公英30 g，紫花地丁20 g，白花蛇舌草30 g，土茯苓20 g，土大黃15 g，皂角刺15 g，三棱15 g，乳香10 g，沒藥10 g，丹參30 g，法半夏10 g，滑石(單包)20 g，僵蠶15 g。7劑，1劑/d，水煎分2次服。

12月24日2診:皮損明顯減輕，月經(jīng)將至，遵前法治療，并加強通經(jīng)止痛之力，加入桃仁10 g，紅花15 g。續(xù)服7劑。后以此方加減治療月余，皮損漸愈。

按:本案中患者患銀屑病病程較短，皮損色紅明顯、便秘，月經(jīng)色黑紅，血塊多，說明其熱毒較盛，且有灼營血化瘀之象；結(jié)合患者會陰瘙癢，考慮其有濕熱下注之證。同時患者脈滑數(shù)符合其熱毒內(nèi)盛的病機，舌淡暗苔白膩主要反映其內(nèi)有瘀滯、濕邪之象。在治療時李師選用了其治療皮膚病的經(jīng)驗方[2]，該方常用藥物為金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草、土大黃、土茯苓、浙貝母、皂角刺、三棱、赤芍、牡丹皮、丹參、法半夏、滑石、僵蠶等，在祛火毒同時重視涼血散瘀，清熱、化瘀、祛痰并用。結(jié)合本案患者的特點，又加入了當歸、乳香、沒藥等以加強方中養(yǎng)血活血力量。

2 清營涼血法

銀屑病發(fā)病日久，邪熱入營，灼傷營陰，出現(xiàn)斑片狀紅疹，上附鱗屑較厚，易脫屑，瘙癢難忍，夜間明顯，甚至難以入睡，舌紅苔黃，脈細數(shù)等[3]。辨證為熱入營血,治法以清營涼血為主。

案2.溫某，男，30歲，2013年1月27日初診。銀屑病10余年，肢體、軀干、頭皮嚴重牛皮樣癬疹，片狀紅斑，上附云母樣鱗屑，刮去鱗屑后有薄膜現(xiàn)象和點狀出血，瘙癢明顯，夜晚加重，面色偏紅，形體較瘦。舌暗苔薄黃，脈細滑。處方：生地黃30 g，丹參30 g，玄參20 g，麥冬20 g，水牛角絲(先煎)15 g，連翹30 g，黃連10 g，竹葉10 g，金銀花15 g，土茯苓30 g，土貝母15 g，土大黃15 g，僵蠶15 g，烏梢蛇20 g，蟬蛻10 g，苦參20 g，白花蛇舌草30 g，雞血藤20 g，忍冬藤30 g，海風藤15 g，夜交藤30 g，皂角刺15 g，法半夏10 g，生黃芪15 g，莪術(shù)15 g，三棱15 g。21劑，1劑/d,水煎分2次服。

2月25日2診：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但皮疹仍色紅，瘙癢，口苦，舌暗苔略黃，脈滑細數(shù)。上方去黃連、竹葉、蟬蛻、苦參、雞血藤、夜交藤、皂角刺、法半夏、生黃芪、莪術(shù)、三棱，加強滋陰涼血，祛風止癢力量，改玄參30 g，麥冬15 g，水牛角絲(先煎)30 g，加入露蜂房6 g，天麻10 g，白鮮皮15 g，白蒺藜20 g，羚羊角粉(沖服)0.6 g。21劑,服法同前。

4月8日3診:肢體頭皮嚴重牛皮樣皮損明顯減輕，瘙癢減輕，精神好轉(zhuǎn)，偶見腹瀉，溲黃，舌暗淡苔黃膩，脈沉細。上方水牛角絲(先煎)40 g，土貝母20 g，露蜂房10 g，加入黃芩15 g，滑石(單包)20 g。21劑，服法同前。

5月23日4診：肢體、軀干、頭皮斑片狀皮損及瘙癢基本消失，僅個別散在點狀皮疹，仍偶見腹瀉，溲黃，舌淡暗苔黃膩略糙，脈細數(shù)。上方去金銀花，加炒白術(shù)15 g，重樓12 g，續(xù)服21劑。此次就診患者精神狀態(tài)大為好轉(zhuǎn)，信心增加，囑其仍需堅持服藥至皮疹完全消失，且無新生。

按:本例患者患銀屑病病程長達10余年，邪熱入營分，瘙癢以夜晚加重為特點；營陰受損，化燥生風，則白屑干燥，層層脫落。在治療時李師以清營湯為基本方，重用水牛角絲、生地黃、玄參、丹參以清營涼血，養(yǎng)陰生津；同時輔以祛風止癢的藥物?！鞍W自風來，止癢必先疏風”“治風先治血，血行風自滅”，故止癢用風藥，需以滋陰養(yǎng)血為先，并應(yīng)詳查各類祛風藥作用的區(qū)別。如此方中使用祛風止癢藥物多達7味，作用均有不同，僵蠶、露蜂房散結(jié)祛風止癢，烏梢蛇祛風通絡(luò)止癢，白鮮皮清熱祛濕止癢；瘙癢劇烈的患者往往內(nèi)外風俱盛，故李師又用白蒺藜、天麻解肝郁，祛內(nèi)外風止癢，羚羊角清肝熱，息肝風止癢。此外，土茯苓、土貝母、土大黃為治療銀屑病的經(jīng)驗用藥。治療后，患者營熱漸清，脾虛、濕熱之象漸現(xiàn)，方可緩用健脾祛濕等藥物以固其本。若在邪熱熾盛之時妄投此藥，則恐有助邪之患。

3 溫陽祛風法

病程多較久，陽氣被傷或因于稟賦，散在斑片狀皮疹，色紅不鮮，上附白屑，較薄，遇風遇冷癢甚，畏寒，大便稀或溏，舌淡暗苔白，脈沉細等。辨證屬陽虛風動，治宜溫陽祛風。

案3.劉某，女，37歲，2013年3月18日初診。銀屑病10余年，周身紅斑狀皮疹，上有白屑，頭皮、耳后亦有，遇冷遇風則癢。易倦怠乏力，畏寒，手足欠溫，時值初春，夜晚仍需使用熱水袋方能入睡。月經(jīng)量少。舌淡略暗苔白有津，脈沉弦數(shù)。處方：桂枝12 g，赤芍、白芍各15 g，荊芥15 g，防風15 g，炒白術(shù)15 g，熟附子(先煎)10 g，川芎20 g，太子參10 g，羌活10 g，細辛3 g，蒲公英30 g，牡丹皮15 g，蟬蛻12 g,僵蠶15 g，白花蛇舌草30 g，烏梢蛇20 g，水牛角絲(先煎)30 g，連翹30 g，玄參20 g，滑石(包)20 g，羚羊角粉(沖)0.6 g。7劑，1劑/d，水煎分2次服。

3月28日2診：皮疹減輕，畏寒好轉(zhuǎn)，患者自覺精力較前增加。舌淡暗苔薄黃，脈滑細數(shù)。效不更方，上方改桂枝15 g，熟附子(先煎)15 g,加重樓10 g。續(xù)服7劑。后以此方為基本方，前后加減2月余，患者皮損基本消失，畏寒較前明顯減輕，活力增加。

按:醫(yī)家多認為銀屑病因血熱內(nèi)蘊，營血虧損，化燥生風，肌膚失養(yǎng)而成[4],臨床治療往往以大劑清熱解毒藥物為主，就算見到患者有畏寒、腹瀉等陽虛癥狀，也多不敢使用溫陽藥物。此例患者曾多處求治，前方亦多宗清熱解毒之法，而李師在治療時詳查患者皮損雖較多，但顏色不鮮，色澤偏暗，遇風遇冷瘙癢加重，畏寒明顯，手足不溫，一派陽虛之象；可見陽虛為其根本，風熱之邪為其標。故治療時以再造散為基本方，加以清熱祛風止癢的藥物。初診桂枝、熟附子用量不大，是以投石問路，待復(fù)診時患者皮疹好轉(zhuǎn)，且畏寒減輕，可知用藥與病機契合，再加大溫陽力量；待其陽氣漸復(fù)，則邪毒易清。

4 活血化瘀法

皮損反復(fù)不愈，多呈斑塊狀，鱗屑較厚，色暗紅，舌暗紫或有瘀斑，脈澀或細緩。辨證為瘀血阻絡(luò)，治宜活血化瘀。

案4.段某，男，43歲，2013年1月28日初診。銀屑病數(shù)年，皮疹主要集中于頭皮，束狀發(fā)，白屑多，癢甚。兩目干澀，睡眠不實，多夢，心煩，舌暗紅苔白，脈沉細。處方：生地黃20 g，川芎20 g，當歸15 g，赤芍、白芍各15 g，桃仁12 g，紅花15 g，川牛膝15 g，柴胡10 g，桔梗15 g，炒枳殼12 g，炒蒼術(shù)15 g，菊花15 g，炒棗仁30 g，石菖蒲10 g，合歡花15 g，郁金15 g。7劑，1劑/d，水煎分2次服。

2月4日2診:脫屑仍較多，但癢減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，舌紅暗苔白，脈沉細。患者舌暗較前轉(zhuǎn)紅，是血瘀漸化，熱象漸顯，需在活血化瘀同時，加強清熱涼血的力量，換方如下：生地黃20 g，川芎20 g，赤芍、白芍各20 g，桔梗15 g，玄參30 g，生側(cè)柏葉15 g，野菊花20 g，紫花地丁20 g，白花蛇舌草30 g，土大黃15 g，土茯苓30 g，牡丹皮15 g，炒蒼術(shù)15 g，炙百部15 g，三棱15 g，莪術(shù)20 g，桑白皮20 g，法半夏12 g，浙貝母20 g，皂角刺10 g。14劑，水煎服。后以此方加減服用2月余，皮損基本消失。

按:血瘀證是銀屑病患者中較常見的證型，根據(jù)其病因不同又可分為寒凝血瘀、氣滯血瘀、瘀熱互阻等類型，本案患者除血瘀癥狀外，尚可見心煩多夢等郁熱擾心表現(xiàn)，故當屬瘀熱互阻。李師臨床治療血瘀證多選用血府逐瘀湯為基本方，同時結(jié)合皮膚病多痰、多熱、多瘀，患者多性情急躁等特點，常配合化痰、清熱、散結(jié)、祛瘀、平肝柔肝等藥物。如血瘀較重，皮疹日久，加入三棱、莪術(shù)、皂角刺破血行氣、軟堅散結(jié)；郁而化熱，加牡丹皮、赤芍、側(cè)柏葉涼血散瘀，夏枯草、浙貝母清熱化痰；性情急躁的患者，多配合使用夏枯草、梔子清肝瀉火。

5 小結(jié)

銀屑病的癥狀表現(xiàn)雖然以皮膚損害為主，但歸根結(jié)底其發(fā)生因于臟腑功能失調(diào)，機體陰陽失常，故在診治時不能僅限于皮損，而要抓其主癥，結(jié)合兼癥，詳查病機。如對皮膚病病因病機的認識一般多認為與熱毒關(guān)系密切，而近年來李師在臨床上發(fā)現(xiàn)不少患者陽虛表現(xiàn)較顯著：平素怕冷，手足不溫，皮損也往往在遇風受冷時出現(xiàn)或加重，顏色雖紅，但卻不鮮，或周圍紅暈，中心發(fā)白等，病程及治療史多較長。在對這類患者進行治療時不能拘于常規(guī)的清熱解毒思路，要體察其病機，確立合適的治則治法，方可獲得良效。此外，對于銀屑病的患者來說，煙酒、辛辣、精神因素、外感往往是加重皮損的誘因[5-7],故在治療過程中李師反復(fù)跟患者強調(diào)忌口的重要性，囑其清淡飲食，戒煙忌酒；如緊張焦慮的患者，則配合必要的心理疏導(dǎo)。

[1]趙尚華.中醫(yī)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:280.

[2]鄧亞楠.李獻平教授治療皮膚病經(jīng)驗淺談[J].中醫(yī)藥通報,2011,10(2):16-18.

[3]李相玉,趙巖松,宋乃光,等.用溫病學(xué)衛(wèi)氣營血理論指導(dǎo)銀屑病的辨治[J].吉林中醫(yī)藥,2009,29(6):463-464.

[4]常欣峰,景瑛.銀屑病的中醫(yī)藥治療概況[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2006,22(2):78-79.

[5]王紅艷,張學(xué)軍,楊森,等.銀屑病危險因素研究[J].中華流行病學(xué)雜志,2001,22(3):215-218.

[6]呂金，惠艷，多蘭·達力汗.窄譜中波紫外線聯(lián)合中藥藥浴治療尋常型銀屑病療效觀察[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,28(3):514-515.

[7]朱力.紫草油治療皮膚瘙癢癥104例[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(12):899.