談 歐

(江蘇省中醫(yī)院 呼吸科，南京 210029)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)往往并發(fā)呼吸衰竭。對于這類并發(fā)呼吸衰竭的急性加重患者，雖然臨床上多以西藥抗生素、氣管擴張劑、機械通氣來進行搶救，但是中醫(yī)藥的辨證參與，由于其具有抗殺病毒、提高免疫、整體調節(jié)等獨特優(yōu)勢，大大提高了救治的效果。[1-3]通過大量臨床觀察，發(fā)現(xiàn)AECOPD引起呼吸衰竭的證候以臟腑虧虛，痰熱夾瘀為多見?，F(xiàn)將其辨證及治療思路與同道探討如下。

1 病因病機

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的病變基礎與肺、腎、脾等臟腑有關，反復咳喘，纏綿不愈，肺氣必虛，肺腎同源，久病及腎；脾為肺之母，肺虛則耗奪母氣以自養(yǎng)；腎為生命之根，腎虛則火不生土，肺腎兩虛又可累及而致脾虛，故肺脾腎三臟虧虛，是本病的病理基礎。

脾失健運，肺失輸布，腎失蒸化，皆可致水濕凝聚生痰；肺朝百脈，肺臟功能正常則百脈流暢，循環(huán)不息，肺功能失常則血行澀滯，百脈皆瘀；患者本有宿痰伏內，若由外邪觸動，則郁積之伏痰極易化熱化火，而成痰熱，若未及時控制，正退邪進，則熱升為毒，熱毒致病力更強，導致痰濁瘀血更盛，進一步戕害機體，從咳嗽、氣喘發(fā)展為喘急、痰堵、神昏。

2 治療要點

2.1 清解熱毒，豁痰開竅 熱毒既是呼吸衰竭形成過程中臟腑功能失調的病理產(chǎn)物，又是加重呼吸衰竭的重要致病因素，因此，清解熱毒是治療本病、防止其進一步惡化的重要措施。因AECOPD進展到呼吸衰竭，邪熱已上升為致病力更強的熱毒，故在運用常規(guī)清肺化痰中藥的基礎上，更選擇兼具有解毒功用之品。藥如紅藤、敗醬草、金銀花、黃芩等以加強療效。呼吸衰竭之時，痰濁壅盛，阻于氣道，而致喘促胸悶，而清竅為痰所蒙，則致神志昏糊，故治療用藥須選石菖蒲、全瓜蔞、遠志、郁金、冬瓜子等泄?jié)峄硖?、開竅。臨床上，須隨見癥的不同，靈活選用基本方。如痰熱兼表虛見癥者，可用陽旦湯合桂枝加厚樸杏子湯為基礎化裁；痰熱蘊肺(或有表證)常用定喘湯、越婢加半夏湯、厚樸麻黃湯等化裁；肺經(jīng)痰熱伴有少陽經(jīng)見癥者，可投小柴胡湯、柴枳半夏湯加肺經(jīng)藥；如痰熱蘊于肺胃，小陷胸湯加味亦可投之；痰熱兼腑實之候，宣白承氣湯、礞石滾痰丸亦有暫用機會，肺經(jīng)痰熱兼有心陽不足者，薏苡附子敗醬散亦可移用。

2.2 本病夾瘀，不可忽視 《丹溪心法》謂：“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”，結合本病的發(fā)病機理，瘀血內阻是不可忽視的病理因素。臨床呼吸衰竭患者常見面唇紫暗、指甲晦滯，肌膚甲錯，從西醫(yī)角度是缺氧，COPD患者在慢性發(fā)展過程中長期缺氧和代償性紅細胞增多，血液黏度增加，肺動脈收縮，肺動脈壓增加，右心負荷加重，導致肺瘀血加重，影響氣體彌散而造成進一步缺氧，從而形成缺氧—瘀血—缺氧的惡性循環(huán)。AECOPD引起呼吸衰竭時，缺氧合并二氧化碳潴留，血液黏稠度進一步升高，故西醫(yī)治療也注意使用抗凝劑。在中醫(yī)辨證上，則認為此時瘀血停滯脈中，阻遏氣機，故治療上要配合運用活血化瘀方藥，瘀祛脈利，方可使功能調暢，氣血歸于正化，臨床常選用當歸、丹參、川芎、凌霄花等。瘀深痰重者加用地龍、全蝎、僵蠶等蟲類藥材，更可活血通絡，祛風止痙[4]。

2.3 兼顧本虛，勿傷正氣 本病患者多為久病及年老之人，治療上當注意顧護本虛。從發(fā)病根源來看，臟腑氣虛，一方面正常生理功能障礙，西醫(yī)認為，呼吸肌是呼吸運動的動力泵，病程日久，肺脾腎三臟之氣虛損衰弱，造成呼吸肌經(jīng)常處于疲勞狀態(tài)，是COPD患者呼吸衰竭發(fā)生的重要因素；另一方面易于滋生病理產(chǎn)物，易于感邪，一俟外邪觸冒，則內外合邪，病勢重篤。故此時雖邪盛標急，仍需兼顧扶助正氣，固本防脫，使抗病基礎不失。治療過程中，大凡治痰，運用利藥，多傷胃氣，況治病之時，藥之所以能勝邪者，必得胃氣施布藥力，胃氣一散，則百藥難施。故治療上須兼理脾胃，脾胃為水谷之海，氣血生化之源，健脾運脾可以使肺氣充，衛(wèi)氣固，抗外邪能力增強，可選用太子參、茯苓、白術、山藥、薏苡仁、陳皮、谷芽、麥芽等益氣健脾、開胃和中；同理，清熱解毒之藥亦不可多用、久用，苦寒太過，易傷中陽，故臨床應用時須把握好患者的體質和藥物的品種、用量。[5]

關于用法的權衡，AECOPD所致呼吸衰竭為本虛標實，本為臟腑正氣虛弱，標為痰濁瘀血互結，反復發(fā)作，病程日久，病勢纏綿，年齡越大越容易發(fā)為急重癥，在臨床中運用清熱解毒、清化痰熱等治法時，必須在益氣、健脾的基礎上相互配合，才能使陽氣復、痰瘀除而熱自清，切勿攻伐太過，濫用苦寒、戧傷中氣。綜上所述，對AECOPD所致呼吸衰竭的中醫(yī)證治主要把握痰濁、瘀血、熱毒3個病理因素，兼顧正虛，密切結合患者的體質與疾病程度,處方用藥時權衡利弊，辨證處理，同時借鑒和利用現(xiàn)代醫(yī)學的治療策略，相互補充，完善治療。

3 病案舉例

黃某，女，78歲，2012年 6月22日就診。既往有COPD病史10余年。此次就診系因受涼引起咳嗽、氣喘再發(fā)1周?；颊咛瞪偕S，質黏難咯，動則氣喘胸悶，不發(fā)熱，口干口黏，納谷不香，二便尚調。舌紅苔白膩，脈細弦。查體：神清，精神欠振，口唇無紫紺，兩肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音。心率：87次/min，律齊，雙下肢無水腫。理化檢查：動脈血氣分析:PH：7.350，PaO2：72.3 mmHg，PaCO2：65.5 mmHg。血常規(guī)：白細胞總數(shù)：7.5×109/L，中性粒細胞百分比：78%，西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，Ⅱ型呼吸衰竭。中醫(yī)辨證屬痰瘀阻肺，肺腎兩虛，宣降攝納失司。拒絕住院，求門診治療。予靜脈滴注左氧氟沙星0.5 g，1次/d，多索茶堿0.3 g，1次/d。中藥取法肅肺化痰，活血解毒,兼以健脾。處方:炙麻黃5 g，款冬花10 g，法半夏10 g，桑皮10 g，杏仁10 g，金銀花20 g，紅藤30 g，冬瓜子15 g，川芎6 g，丹參20 g，凌霄花15 g，僵蠶10 g，全瓜蔞20 g，茯苓15 g，陳皮6 g，蘆根30 g。4劑，常法煎服。囑其隨診。6月26日2診:訴精神轉佳，痰易于咳出，痰出后自覺呼吸通暢，肺部聽診兩肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音。藥已收效，與其原方4劑繼服。6月30日3診:患者咳嗽氣喘大為減輕，痰少，易于咳出，食欲增加，肺部聽診兩肺呼吸音粗，未聞及明顯哮鳴音。舌質紅，苔薄白，脈細。復查動脈血氣分析：PH：7.370,PaO2：79.3 mmHg，PaCO2：47.5 mmHg?；颊咴V前日已停止輸液，目前明顯好轉，轉方六君子湯加瓜蔞皮12 g，僵蠶10 g，紫丹參15 g，杏仁10 g，益氣健脾、化瘀調治為主。

按:患者高齡久病，此次急性加重引起Ⅱ型呼吸衰竭，在清熱化痰、活血解毒的同時，須兼顧脾胃，處方以定喘湯為基礎，方中紅藤為治療腸癰的要藥，具有清熱解毒、活血散瘀雙重之功，與金銀花相配，其解毒抗炎作用更強；川芎既能活血祛瘀，又能行氣開郁，為血中之氣藥，與丹參相配，一溫一涼，活血散結，并可疏理郁滯之氣機；凌霄花為手足厥陰藥也，能去血中伏火，專擅祛久郁之熱，深伏之火，對于血有熱毒，痰瘀膠結之征尤為適合；僵蠶功能解痙通絡，平喘之效甚佳；款冬花、冬瓜子、全瓜蔞豁痰祛痰；茯苓、陳皮等健護脾胃。配合西藥抗感染、擴張氣道，1周后即收顯效，可見合用中藥在改善癥狀、縮短療程、減少醫(yī)療費用方面較單純西藥治療有明顯的優(yōu)勢。

[1]朱震,張世勤.健身氣功肺復活法對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者呼吸功能及生存質量的影響[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(8):803-804.

[2]劉玉慶,高思華.從治未病角度談慢性阻塞性肺病的防治[J].吉林中醫(yī)藥,2010,30(4):280-282.

[3]何淼,陳寒,彭青和,等.從肺朝百脈論治慢性阻塞性肺疾病[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2013,29(2):90-92.

[4]周奎龍,史鎖芳.史鎖芳教授治療哮喘病經(jīng)驗[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2012,28(3):427-428.

[5]劉建平.老年慢性阻塞性肺疾病患者焦慮、抑郁情緒影響因素調查及護理對策[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2012,28(5):895-896.