王 鷹

(自貢市第一人民醫(yī)院 中醫(yī)科，四川 自貢 643000 )

造血系統(tǒng)疾病即常說的血液病，是指原發(fā)于血液系統(tǒng)或主要病變在造血器官內(nèi)的疾病。病變表現(xiàn)常反映在周圍血液內(nèi)血細胞成分的變化。正常人體血細胞是在骨髓及淋巴組織內(nèi)生成的，造血器官主要包括卵黃囊、肝臟、脾、腎、胸腺、淋巴結(jié)和骨髓?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究公認各種血細胞均起源于共同的骨髓造血干細胞，由骨髓造血干細胞分化生成。故骨髓在造血系統(tǒng)中占據(jù)重要位置。

中醫(yī)對血液系統(tǒng)疾病的認識與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認識有許多一致的地方，中醫(yī)認為，血的生成與五臟有關(guān)。脾胃收納運化水谷精微，生成營氣和津液，進入脈內(nèi)，在肺的氣化，心的溫煦作用下，變化而赤生成血液。肝的疏泄氣機、藏血和調(diào)節(jié)血流量的功能幫助血的生成其作用也不可或缺。腎所藏之精也是血生成的重要來源，精和血有相互滋生、轉(zhuǎn)換的關(guān)系。而這種關(guān)系是在骨髓中實現(xiàn)的，骨髓也是造血器官，腎精滋養(yǎng)骨髓，骨髓生理功能正常旺盛，在骨髓的作用下腎精得以化生為血。腎中精氣充足則血生化有源，血充沛則對全身濡養(yǎng)有力，五臟得養(yǎng)則功能健強。腎中所藏的元氣有激發(fā)和推動臟腑功能的作用，是臟腑在生成血過程中不可或缺的重要保證。腎精充足，元氣旺盛，則血也充盈旺盛。因此腎對血的生成、正常行使功能有著其他臟腑不可比擬的作用。腎如有病變也可導(dǎo)致血的病變，血的疾病也常可在腎找到其病因。[1-2]在臨床實踐中筆者觀察到，雖然血液病有時沒有表現(xiàn)出典型的腎臟疾病的癥狀，但通過治腎，補益腎之陰陽常可緩解病情取得很好療效。而采用補氣血的治法療效反而不能令人滿意。真可謂補腎事半功倍。這也從另一方面證實了腎在血液病發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸中占有極為重要的地位。茲舉例介紹如下。

1 血小板減少

曾某，女，16歲，因面色白光白來我院就診，患者自覺無明顯不適，家長訴觀察到較長時間來患者面色白光白，與同齡人相比更顯精力不足，易疲勞，稍有碰撞易出現(xiàn)瘀斑，有時身上出現(xiàn)不明原因的瘀斑。到醫(yī)院查血常規(guī)，血小板59.00×109/L，余血細胞均正常。西醫(yī)診斷：血小板減少性紫癜。希望用中藥治療，遂來我科，詢問患者無任何癥狀，查下肢有少量瘀斑，舌淡紅，苔白，脈細。中醫(yī)當歸屬血證之中，辨證：腎精虧損。治以補腎填精。方用參芪左歸飲加味，黨參30 g，黃芪30 g，熟地黃15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，枸杞子15 g，阿膠15 g，當歸15 g，黃精15 g，菟絲子15 g，龜板膠15 g，鹿角膠15 g,甘草5 g。隨癥加減，當出現(xiàn)瘀斑或齒衄等出血傾向時去鹿角膠加養(yǎng)陰清熱，涼血止血之品，如生地黃、知母、黃柏、女貞子、旱蓮草、仙鶴草等。采用上述方法治療，血小板數(shù)逐漸升高,2個月后達到正常108×109/L，繼續(xù)鞏固治療1個月，血小板升至135×109/L，3月后隨訪病情無反復(fù)，療效滿意。

按:血小板減少性紫癜，又稱免疫性血小板減少性紫癜，目前認為這是一種與免疫相關(guān)的血小板減少綜合征，多見于兒童及青年尤其以女青年居多。皮膚和黏膜的瘀點瘀斑或內(nèi)臟出血，血小板數(shù)絕對減少為本病的主要臨床特點。臨床依發(fā)病緩急，可分為急性與慢性2型，后者居多，本病例即屬后者。中醫(yī)認為本病屬臟腑氣血空虛，病位以脾腎為主。脾虛不能統(tǒng)血，氣虛不能攝血，則血不循經(jīng)溢于脈絡(luò)之外而見瘀斑瘀點。脾胃化生的水谷精微是生血的主要物質(zhì)，脾虛血生化無源，可見血小板減少。腎主骨生髓，腎精旺則骨髓充，腎精在骨髓化之為血，腎精充盈血得腎精化生而旺盛。故血小板減少癥患者雖在臨床上找不到腎虛的癥狀，但根據(jù)精血同源的醫(yī)理，仍應(yīng)考慮有腎虛，給予補益腎精的治療。筆者依此思路治療此病時施以補氣養(yǎng)血，補腎填精，脾腎雙補的治法，用參芪左歸飲加味治療取得了很好的效果。

2 再生障礙性貧血

陳某,男，12歲，患兒4年前漸次出現(xiàn)面色萎黃，精神欠佳，比同齡人懶動好坐，活動后心累氣短，偶見皮下瘀斑，到我院兒科治療，檢查后懷疑再生障礙性貧血。家長即帶患兒轉(zhuǎn)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院診治，入院后查體：中度貧血貌，甲床欠紅潤，全身散在瘀斑，淺表淋巴結(jié)未捫及，心肺未見異常，肝脾未捫及。查血常規(guī)示，白細胞1.64×109/L，血小板12×109/L，血紅蛋白62 g/L，紅細胞1.8×1012/L，血塊收縮時間:不收縮，骨髓活體檢查診斷：骨髓造血組織減少，MDS特征可見，考慮骨髓增生減低型MDS。骨髓檢查：提示再生障礙性貧血可能。診斷：骨髓增生異常綜合征，再生障礙性貧血。用環(huán)孢素，十一酸睪丸酮，復(fù)方皂礬丸等治療2月未見明顯好轉(zhuǎn)，回我院轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療，癥見患兒面色萎黃，精神欠佳，食欲尚可，偶感心悸，頭昏，乏力。舌淡，苔薄，脈弱。診斷：氣血不足，腎精虧損。治以補中益氣養(yǎng)血，益腎填精補髓，用參芪右歸飲加減。黨參30 g，黃芪30 g，當歸15 g，丹參15 g，雞血藤15 g，制首烏15 g，黃精15 g，補骨脂15 g，肉桂6 g,菟絲子15 g，枸杞子15 g，熟地黃15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，鹿茸2 g(研末吞服),紫河車10 g(研末吞服)。另加服烏雞白鳳丸，1次/d，1粒/次。加減，有出血加三七、仙鶴草，鎖陽；神差、乏力黨參改人參，1劑/2 d。服藥2月后，癥狀輕微，查血常規(guī):白細胞3.14×109/L ，紅細胞2.38×1012/L，血紅蛋白83.00 g/L，血小板17.00×109/L，病情有好轉(zhuǎn)，效不更方，繼用前方治療，治療中多次查血常規(guī)均持續(xù)好轉(zhuǎn)，1年多后查血常規(guī)：白細胞6.52×109/L，紅細胞3.97×1012/L，血紅蛋白127.00 g/L，血小板81.00×109/L,繼用前方治療至今，多次查血常規(guī)紅細胞，白細胞恢復(fù)滿意，唯血小板波動較大，有時正常有時略低于正常。

按:再生障礙性貧血是由于造血器官骨髓的紅骨髓顯著減少，造血功能部分或全部衰竭而引起的一種進行性貧血，以全血細胞減少伴有貧血、出血、感染等為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。其發(fā)病與骨髓干細胞受損及骨髓微循環(huán)改變有關(guān)。祖國醫(yī)學(xué)認為與五臟均有牽連，其中尤以腎脾為重，腎為先天之本，藏精，主骨生髓。若先天不足或后天受損致腎精虧虛不能生髓，骨髓不充。髓虛則精血不能復(fù)生，出現(xiàn)貧血等癥。腎精虧損腎陽不振，就不能濡養(yǎng)、溫煦他臟使他臟均虛，如心虛不能主血，脾虛不能統(tǒng)血，肝虛不能藏血，肺虛不能衛(wèi)外，從而出現(xiàn)貧血、出血、發(fā)熱等癥。脾胃為后天之本，《靈樞·決氣篇》中說，“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！逼⑦\化水谷精氣而化生氣血，脾虛失運，氣血無生化之源則氣血不足。脾失統(tǒng)血可見出血。本案病例辨證為脾腎兩虧、氣血不足。治以補腎填精補髓、補脾益氣養(yǎng)血。重點補腎故以右歸丸為基礎(chǔ)方，加健脾補氣養(yǎng)血之品治療。癥狀消失，血象各項指標漸恢復(fù)正常。然腎精虧損補之非易，其病根深蒂固亦難短期根除。故應(yīng)堅持長期治療緩圖之，在血象指標基本正常后還應(yīng)服藥鞏固。

3 冷凝集素綜合征

劉某,女，58歲，入院前3周出現(xiàn)頭昏、乏力、惡寒、體溫39.2 ℃。在當?shù)蒯t(yī)院診斷上呼吸道感染，用青霉素、氨芐青霉素治療，癥狀減輕。入院前1周又感頭昏，頭痛，畏寒,未測體溫自服散利痛等治療，病情減輕。入院前1 h突然面色蒼白，頭昏眼花，腰痛心慌,隨即昏厥，片刻后蘇醒，嘔吐1次，無抽搐。急送門診治療。查血常規(guī)：血紅蛋白25 g/L,紅細胞1.06×1012/L，白細胞總數(shù)21.6×109/L，淋巴細胞41.9%，中性細胞52.9%,中間細胞5.2%，血小板116×109/L。于2001年12月10日以貧血待診收入院。入院后查體:貧血貌，肝未及，脾肋下3 cm，心肺無異常。冷凝集實驗：陽性。IgM 2.48 g/L，小便常規(guī)：醬色，隱血陽性，蛋白+++。肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶1 010 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶1 597 U/L，總膽紅素74.7 μmol/L,直接膽紅素20.9 μmol/L，間接膽紅素53.8 μmol/L。骨髓象:鏡下見有核細胞增生明顯活躍，粒紅比倒置為0.872 1，粒系占39.5%，比例明顯增高，各階段細胞查見，以中晚幼紅細胞增高為主分別占15.0%及28.0%，形態(tài)未見明顯異常。入院后先后用氫化可的松琥珀酸鈉、人血丙種球蛋白、香丹注射液、前列腺素E1、抗生素、輸洗滌紅細胞等治療無明顯好轉(zhuǎn)，遂請中醫(yī)會診。見病人面色白光白，乏力，神差，畏寒肢冷，腰酸軟痛，膝軟，心慌，頭昏耳鳴，食欲尚可，喜熱飲，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。辨證屬腎陽虛衰，氣血兩虧。治以：溫補腎陽，益氣養(yǎng)血。右歸丸加鹿角膠、當歸、肉桂、附片、杜仲、菟絲子、補骨脂、阿膠、白芍、川芎各15 g，熟地黃、山茱萸、山藥、紅參、黃芪各30 g。1劑/2 d，服4劑后，病人自覺癥狀明顯減輕。血紅蛋白升高至66 g/L，紅細胞2.23×1012。繼服本方8劑，患者自覺癥狀消失，查血紅蛋白103 g/L，紅細胞3.40×1012，谷丙轉(zhuǎn)氨酶27.3 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28.6 U/L，總膽紅素10.9 umol/L，直接膽紅素3.2 umol/L，間接膽紅素7.7 umol/L。

按:冷凝激素綜合征,又名冷凝集素病。1918年Cpouyf和Richter首先證實該病為人體免疫反應(yīng)變異所致的自身溶血性疾病。我國有少數(shù)病例報道。冷凝集素是一種寒性抗體，主要成分是IgM。當溫度低于20 ℃時特別活躍，0～4 ℃反應(yīng)最強，正常人體內(nèi)可有少量，當患某些疾病或免疫功能異常時明顯升高，使紅細胞發(fā)生凝集，如同時有補體參加可發(fā)生溶血反應(yīng)。冷凝集素除對紅細胞有細胞毒作用外，也可凝集淋巴細胞、中性粒細胞、單核細胞，巨噬細胞和血小板。筆者認為，該病的發(fā)病過程印證了中醫(yī)寒邪致病的病理認識。冬季寒邪肆虐，侵襲人體損傷陽氣，腎陽虧損，陽損及陰，氣血兩虧，發(fā)為本病。治當溫補腎陽，益氣養(yǎng)血，故用右歸丸溫補腎陽，合用人參、黃芪、阿膠、白芍、川芎益氣養(yǎng)血方證合拍，故取良效。

[1]儲真真，李娜，陳信儀，等.陳信義教授治療特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012,28(1):54-55.

[2]陳建芳.經(jīng)方治療出血性疾病[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,28(6):1108-1109.