段偉曉，普海英，郝群

（宜賓市第一人民醫(yī)院胸外科，宜賓 644000）

術(shù)后精神障礙指術(shù)前患者精神狀況正常，術(shù)后大腦功能紊亂而引起認(rèn)知、情感、行為和意志等方面的活動(dòng)障礙。常見(jiàn)的精神癥狀有躁狂、幻覺(jué)、多語(yǔ)、抑郁及認(rèn)知功能下降等。外科手術(shù)是治療食管癌的重要手段，但一般創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后易發(fā)生精神障礙。2009年1月～2012年7月我院胸外科食管癌手術(shù)患者共發(fā)生術(shù)后精神障礙23例，經(jīng)過(guò)精心治療和細(xì)心護(hù)理，均痊愈出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共23例，男16例，女7例，年齡42～78歲，平均年齡65.6歲。術(shù)前伴有高血壓7例，心臟病5例，糖尿病4例，腦血管病史1例。6例有長(zhǎng)期飲酒史（飲酒10年以上，平均250～500g／d）。上段食管癌5例，中段11例，下段7例。術(shù)前患者意識(shí)清楚，配合治療，無(wú)類似精神障礙史。術(shù)中均為全身麻醉，手術(shù)時(shí)間2.5～5.4h，平均3.6h。術(shù)中出血150～800mL，平均260mL。診斷符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD－3）。

1.2 方法

1.2.1 原因分析 根據(jù)術(shù)后精神障礙可能的發(fā)病原因，如性別、年齡、性格特征、身體基礎(chǔ)情況、手術(shù)因素、藥物因素、內(nèi)環(huán)境狀況、心理及環(huán)境因素等進(jìn)行分析。將上述因素進(jìn)行量化，以中重程度的指標(biāo)變化作為影響因素。比如年齡因素限定為＞70歲，基礎(chǔ)疾病因素包括如心功能II級(jí)以上，高血壓＞2級(jí)，隨機(jī)血糖≥11.2mmol／L等，手術(shù)因素包括手術(shù)時(shí)間超過(guò)4h或失血量600mL，或出現(xiàn)肺部感染、吻合口漏等等，內(nèi)環(huán)境因素包括血清白蛋白＜25 g／L，血鈉＜130mmol／L，或血鉀＜3.0mmol／L等，性格和心理因素以有明顯的性格內(nèi)向、焦慮急躁等特征判別，藥物因素以及環(huán)境因素則以去除這些因素后患者病情明顯好轉(zhuǎn)為間接證據(jù)。

1.2.2 護(hù)理措施 首先對(duì)入院患者進(jìn)行心理評(píng)估，做好患者圍手術(shù)期的心理護(hù)理。術(shù)后密切觀察患者的意識(shí)和生命體征，維護(hù)重要臟器的功能和內(nèi)環(huán)境的平衡，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于發(fā)生精神障礙的患者，分析其發(fā)病原因，針對(duì)不同的類型進(jìn)行個(gè)體化處理，重點(diǎn)是理解和關(guān)心患者，緩解患者及家屬的焦慮情緒，興奮型患者可輔助鎮(zhèn)靜藥物，抑制型患者主要采取安慰和交流的心理方法，多數(shù)不需用藥，嚴(yán)重者可給予抗抑郁藥物。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

發(fā)病時(shí)間多在術(shù)后0.5～4d，最長(zhǎng)術(shù)后7d，平均2.4d，持續(xù)1～4d，平均2.7d。具體以躁狂為主要表現(xiàn)者11例，多語(yǔ)5例，幻覺(jué)4例，抑郁2例，認(rèn)知能力下降1例。其中3例躁狂明顯，動(dòng)作激烈，有強(qiáng)行拔除導(dǎo)管的行為，極不配合治療。

2.2 病例相關(guān)因素分析

本組病例中與年齡相關(guān)7例，性格心理因素相關(guān)3例，基礎(chǔ)疾病相關(guān)9例，手術(shù)因素相關(guān)5例，內(nèi)環(huán)境因素相關(guān)8例，藥物因素相關(guān)6例，環(huán)境因素相關(guān)3例。分析共有相關(guān)因素41例次，平均每位患者有1.78個(gè)發(fā)病相關(guān)因素。

2.3 轉(zhuǎn)歸及隨訪

發(fā)生術(shù)后精神障礙的治療重點(diǎn)在于護(hù)理。經(jīng)過(guò)精心護(hù)理和治療，本組患者癥狀最終完全消失，隨訪1～3個(gè)月未再發(fā)作。

3 討論

3.1 原因分析

術(shù)后發(fā)生精神障礙，膽堿能通路可能發(fā)揮了至關(guān)重要的作用［1］。低氧、低血糖狀態(tài)和藥物因素均可干擾影響代謝底物的利用和供應(yīng)，手術(shù)后創(chuàng)傷可導(dǎo)致應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂。

3.1.1 患者性格及心理因素 性格過(guò)度內(nèi)向、膽小或焦慮性格的患者，易發(fā)生精神障礙。對(duì)癌癥的恐懼、病情反復(fù)、生活環(huán)境及生活方式的改變、睡眠不足、疼痛和不舒適的刺激是誘發(fā)精神障礙的主要因素。患者普遍對(duì)食管癌認(rèn)識(shí)不足，懼怕手術(shù)失敗，擔(dān)心給家人帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)護(hù)人員由于各種原因不便或未能正確及時(shí)向患者講明病情，反而使患者疑惑，出現(xiàn)錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致負(fù)性應(yīng)激反應(yīng)。

3.1.2 年齡及基礎(chǔ)疾患因素 年齡越大，手術(shù)后精神障礙的發(fā)生率越高。老年患者生理機(jī)能減退，血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控能力差，對(duì)手術(shù)打擊的應(yīng)激反應(yīng)能力下降［2］，加之老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，可能出現(xiàn)腦細(xì)胞能量代謝障礙，損傷神經(jīng)細(xì)胞。食管癌患者以50歲以上的中老年患者居多，常伴有心腦血管疾病、糖尿病或營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾患，術(shù)后易發(fā)生血壓波動(dòng)或缺氧，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損害。

3.1.3 缺氧及內(nèi)環(huán)境因素 手術(shù)中低溫、低血壓、大出血、麻醉藥物及過(guò)度通氣等均對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響。手術(shù)后的低血容量、水電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染、低效性呼吸形態(tài)引起的低氧血癥等，可造成腦部缺血、缺氧，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。術(shù)后補(bǔ)液不當(dāng)易發(fā)生急性腎功能障礙，引起電解質(zhì)酸堿失衡、代謝產(chǎn)物潴留等，誘發(fā)精神障礙。

3.1.4 手術(shù)創(chuàng)傷因素及并發(fā)癥 食管癌的手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，容易造成代謝變化。老年人血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)能力差，術(shù)中易發(fā)生低灌注現(xiàn)象，微血栓易滯留［3］。圍手術(shù)期貧血和營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)后肺功能障礙及高血壓腦病等，均可引起腦組織缺血、缺氧和水腫，誘發(fā)腦功能障礙。

3.1.5 藥物因素 靜脈麻醉藥異丙芬減弱定向力、自控能力和理解力，氯胺酮對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有特異的抑制和興奮雙相選擇性效應(yīng)。另外，某些抗菌素如喹喏酮類、磺胺類藥物，心血管系統(tǒng)藥物如地高辛、β－受體阻滯劑，組胺H2受體拮抗劑，抗膽堿能藥物，非甾體類抗炎藥物等，均使手術(shù)后發(fā)生精神障礙的危險(xiǎn)性增加。乙醇、抗膽堿藥、抗抑郁藥、巴比妥酸鹽類和擬交感藥物可引起撤藥性精神障礙。

3.1.6 環(huán)境因素 在醫(yī)護(hù)人員、家屬與患者溝通不足的情況下，患者對(duì)術(shù)后環(huán)境的變化沒(méi)有做好充分的思想準(zhǔn)備，加上周圍環(huán)境的嘈雜聲、各種儀器的報(bào)警聲等都會(huì)增加患者的孤獨(dú)感和恐懼感，導(dǎo)致睡眠紊亂［4］。另外，制動(dòng)體位、各種留置管道和儀器連線的影響、術(shù)后眼鏡及助聽(tīng)設(shè)備未及時(shí)配戴引起的感覺(jué)剝奪等，都會(huì)給患者帶來(lái)很大的精神負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生心理偏差。

3.2 護(hù)理方法

除常規(guī)的食管癌圍手術(shù)期護(hù)理外，還采取如下措施。

3.2.1 心理評(píng)估及心理護(hù)理 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，對(duì)性格內(nèi)向或焦慮的患者特別指導(dǎo)。患者入院后，主管護(hù)士要注意病人的心理變化，適時(shí)應(yīng)用溝通技巧，耐心傾聽(tīng)、適度同情，和病人建立相互信賴的護(hù)患關(guān)系［5］。手術(shù)清醒后，及時(shí)鼓勵(lì)和安慰患者，傳遞正面信息，啟動(dòng)患者社會(huì)支持系統(tǒng)，增加患者的安全感。

3.2.2 密切觀察病情變化 手術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)巡視病房，注意觀察患者的神志意識(shí)狀態(tài)，監(jiān)測(cè)生命體征和出入量［6］，了解術(shù)中情況，持續(xù)低流量吸氧，糾正低氧血癥，保持呼吸道通暢，有計(jì)劃安排輸液，糾正代謝紊亂和水電解質(zhì)失衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

3.2.3 促進(jìn)病員舒適 將患者安置于整潔、安靜、舒適和安全的環(huán)境，術(shù)后協(xié)助患者抬臀、翻身、按摩局部受壓部位，鼓勵(lì)患者主動(dòng)床上活動(dòng)。治療護(hù)理做到“四輕”，減輕監(jiān)護(hù)儀及其他機(jī)器的噪音，保證患者充足的睡眠［7］。術(shù)后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)靜止痛，盡可能減輕術(shù)后疼痛。

3.2.4 發(fā)作期護(hù)理 1）發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)精神癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師邀請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診，排除器質(zhì)性疾病的可能。及時(shí)與患者家屬溝通交流，講明術(shù)后精神障礙的暫時(shí)性和可逆性，打消家屬的焦慮和疑慮情緒。2）分析精神癥狀與藥物是否相關(guān)，根據(jù)醫(yī)囑停藥，觀察停藥后患者的反應(yīng)。3）興奮型患者及時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，使患者盡快安靜下來(lái)。抑郁型患者重點(diǎn)在于多交流、多安慰，給予患者更多的關(guān)愛(ài)，想辦法分散患者的注意力，減輕或消除患者的焦慮情緒。4）經(jīng)常巡視病房，做好安全防護(hù)［8］。對(duì)躁狂型患者要采用護(hù)欄防護(hù)，適當(dāng)約束四肢。同時(shí)做好解釋工作，以取得患者家屬的配合。

總之，食管癌術(shù)后精神障礙的原因是多樣復(fù)雜的，通常認(rèn)為與年齡、藥物、性格心理因素、手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥、低氧及內(nèi)環(huán)境紊亂、環(huán)境因素等有關(guān)，是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果。做好圍手術(shù)期的心理護(hù)理，為患者提供一個(gè)安靜舒適的住院環(huán)境，密切觀察病情，注意患者的情緒狀態(tài)和心理變化，預(yù)防精神障礙的發(fā)生。針對(duì)不同類型進(jìn)行個(gè)體化處理，制定有效護(hù)理措施，全面促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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