李淑英，徐英華，任艷玲，方亞群

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，河北承德 067000)

隱性糖尿病又稱葡萄糖耐量降低，是介于正常血糖和糖尿病之間的一種代謝狀態(tài)，因無臨床癥狀或癥狀較輕且空腹血糖多為正常，常導(dǎo)致患者的忽視和醫(yī)務(wù)人員的麻痹大意，飲食上未加以控制，用藥上不注意方法，無疑會(huì)延誤治療，對(duì)患者的健康產(chǎn)生威脅，也會(huì)給手術(shù)帶來意想不到的不良后果[1]。我科分別于2009年5月、2011年9月收治2例隱性糖尿病患者未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后又未采取相應(yīng)的降糖措施而導(dǎo)致腰椎間盤突出術(shù)后發(fā)生感染，現(xiàn)對(duì)2例病例的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，以避免此類狀況再次發(fā)生。

1 臨床資料

[病例1] 男，55歲，以“腰椎間盤突出癥，腰椎管狹窄癥”于2009年5月6日收入院，患者有糖尿病家族史，本人未患糖尿病，患者的體質(zhì)指數(shù)為27.5，入院時(shí)首次空腹血糖4.8mmol/L。完善相關(guān)檢查于5月8日在全麻下行腰椎后路腰4全椎板切除、椎管擴(kuò)大減壓、腰4-5間盤摘除、椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù);術(shù)后第3d拔除引流管，患者無發(fā)熱，切口無紅腫、無滲出;5月21日(術(shù)后12d)傷口拆線，停用抗生素，病人下床活動(dòng);5月22日患者傷口包扎敷料有少許滲液，查看傷口輕度隆起，局部有波動(dòng)感，予以切開引流，引流液為淡黃色，應(yīng)用青霉素及甲硝唑靜點(diǎn);6月1日分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為產(chǎn)氣腸桿菌;6月24日在局麻下行腰部切口不愈合擴(kuò)創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后切口留置引流管;7月3日菌培養(yǎng)結(jié)果為臭鼻克雷伯菌，改用阿米卡星及亞胺培南靜點(diǎn);7月15日患者發(fā)熱，體溫36.5℃-38.8℃，查雙肺未聞及干濕羅音，考慮是否由泌尿系感染引起，查尿常規(guī)結(jié)果為葡萄糖56mmol/L(++++)、酮體(+)，追問病史，患者訴近半年來有口渴及多尿的現(xiàn)象，術(shù)后常感到饑餓;7月16日查空腹血糖為19.8mmol/L，急請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，應(yīng)用胰島素皮下注射，監(jiān)測(cè)血糖;7月17日查糖化血紅蛋白為12.1%，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，適時(shí)調(diào)整胰島素用量;7月25日患者腰部切口愈合，出院。

[病例2] 男，59歲，以“腰椎間盤突出癥，腰椎管狹窄癥”于2011年9月14日收入院，患者有糖尿病家族史，本人未患糖尿病，患者的體質(zhì)指數(shù)為26.7，入院時(shí)首次檢測(cè)空腹血糖5.6mmol/L。完善相關(guān)檢查于9月19日在全麻下行腰椎后路部分椎板切除、椎管擴(kuò)大減壓、腰3-4及腰4-5間盤摘除、椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù);術(shù)后第4d拔除引流管，患者無發(fā)熱，切口無紅腫、滲出;10月2日(術(shù)后第13d)患者突然發(fā)熱，體溫38.3℃，血沉47mm/h，考慮病人傷口有感染;10月3日在局麻下行腰部切口引流術(shù)，術(shù)中見米湯樣分泌物，術(shù)后給予甲硝唑100ml、生理鹽水+慶大霉素8單位日6次沖洗，菌培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌，給予阿米卡星及亞胺培南靜點(diǎn)，后患者體溫波動(dòng)在36.3℃-39.8℃;10月13日欲請(qǐng)全院會(huì)診，查生化全項(xiàng)及尿常規(guī)，結(jié)果:空腹血糖28.32mmol/L、尿糖(++++)、酮體(-);追問患者，患者訴近幾個(gè)月有口渴及多飲的現(xiàn)象，術(shù)后每天夜間均有饑餓感，急請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，給予靜脈泵入胰島素，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素入量;10月15日停傷口引流管沖洗改為負(fù)壓吸引;10月17日測(cè)糖化血紅蛋白為10.4%;10月28日患者血糖控制基本穩(wěn)定，切口愈合，出院。

2 討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步和生活水平的提高，世界疾病譜的格局也在不斷發(fā)生變化。目前，糖尿病已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的第三大危害人類健康的疾病，做好預(yù)防及糖尿病篩查是每一位醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任。病人入院時(shí)做好各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，正確處理術(shù)后應(yīng)激性高血糖，以減少隱性糖尿病帶來的手術(shù)并發(fā)癥。

2.1 監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白 物質(zhì)生活水平的提高導(dǎo)致了糖尿病患病率的升高，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[2]，我國(guó)糖尿病患病率為9.7%，糖尿病患者近9240萬人。因隱性糖尿病的空腹血糖多為正常，故監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白(HbAlc)就顯得尤為重要。HbAlc是血紅蛋白在高血糖的作用下發(fā)生緩慢非酶促糖化反應(yīng)的產(chǎn)物，其水平可反映檢測(cè)前8-12周的血糖控制情況，且與紅細(xì)胞的壽命密切相關(guān)[3-4]。本組中的2個(gè)病例均有糖尿病家族史，而患者的首次空腹血糖正常，導(dǎo)致醫(yī)生忽略了糖尿病的篩查。建議臨床上對(duì)此類患者常規(guī)檢測(cè)HbAlc，以此指導(dǎo)臨床進(jìn)行合理有效的治療和用藥。

2.2 監(jiān)測(cè)應(yīng)激性高血糖 手術(shù)的刺激可使患者各項(xiàng)生理機(jī)能處于應(yīng)激狀態(tài)，隱性糖尿病在此時(shí)也會(huì)顯現(xiàn)出來。姚玉川等[5]的研究顯示，糖尿病患者在應(yīng)激條件下較非糖尿病患者更易發(fā)生高血糖，且血糖值更高、波動(dòng)更大。Ramos等[6]和Ambiru等[7]的研究表明，圍手術(shù)期高血糖是造成術(shù)后感染的主要原因。由此可見，術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖也尤為重要，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖3-5天。對(duì)于血糖高者應(yīng)追本溯源找出癥結(jié)，對(duì)癥處理，以減少相應(yīng)并發(fā)癥及對(duì)手術(shù)效果的影響。目前，監(jiān)測(cè)血糖已經(jīng)成為預(yù)防和治療應(yīng)激性高血糖的主要根據(jù)和重要環(huán)節(jié)[8]。本組中的2個(gè)病例沒有在術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖，從而導(dǎo)致治療期延長(zhǎng)，增加了病人的痛苦，也增加了醫(yī)療成本。

2.3 重視體質(zhì)指數(shù)的測(cè)算 我國(guó)40歲以上的2型糖尿病患者中，體重超過標(biāo)準(zhǔn)10%以上者占2/3，肥胖與糖尿病有著密切關(guān)系[9];另外，肥胖也是腰椎間盤突出癥預(yù)后不利的因素之一[10]。應(yīng)重視體質(zhì)指數(shù)的測(cè)算[體質(zhì)指數(shù)=體重/身高2(kg/m2)]，對(duì)于體質(zhì)指數(shù)超范圍的患者應(yīng)注意加強(qiáng)糖尿病的篩查，防患于未然。本組中2例患者的體質(zhì)均屬于超重型，屬于糖尿病好發(fā)人群，因此建議臨床醫(yī)務(wù)工作者把體質(zhì)指數(shù)的測(cè)算作為糖尿病篩查的一個(gè)指標(biāo)。

WHO預(yù)計(jì),2030年全世界糖尿病患者將超過3.6億，因此，醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)樹立糖尿病篩查的意識(shí)，在診療過程中，詳盡的病歷采集、充分的術(shù)前評(píng)估、全面細(xì)致地術(shù)前檢查才能保證治療效果，從而減輕病人的痛苦，減少醫(yī)療費(fèi)用和治療周期。

[1]張奎，劉莉，喻安孝，等.隱性糖尿病患者術(shù)后并發(fā)非酮癥高滲性昏迷死亡1例[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(2):151.

[2]Yang WY,Lu JM,Weng JP,et al.Prevenlance of diabetes among me and women in China[J].N Engl J med,2010,362(12):1090-1101.

[3]索艷，李強(qiáng).糖化血紅蛋白測(cè)定方法及影響因素的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010，23(2):210-213.

[4]周翔海，紀(jì)立農(nóng).空腹血糖和糖化血紅蛋白用于篩查糖尿病的研究[J].中華糖尿病雜志，2005，13(3):203-205.

[5]姚玉川，王琰，李文戰(zhàn)，等.創(chuàng)傷后應(yīng)激性高血糖33例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10(16):3983.

[6]Ramos M,Khalpey Z,Lipsitz S,et al. Relationship of perioperativ hyperglycemia and postoperative infections in patients wh undergo general and vascular surgery[J].Ann Surg, 2008, 248(4)585-591.

[7]Ambiru S, Kato A, Kimura F, et al. Poor postoperative bloo glucose control increases surgical site infections after surgery fo hepato-biliary-pancreatic cancer: a prospective study in high volume institute in Japan[J].J Hosp Infect,2008,68(3):230-233.

[8]姚慧，黃金.圍手術(shù)期應(yīng)激性高血糖管理[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版)，2011，32(1):61-62.

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