邢 偉，吳艷青，馮云生，宋延鋒，高 潔

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液透析室，河北承德 067000)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最為理想、最為常見的透析血管通路,被視為透析患者的生命線，也是順利進(jìn)行血液透析的前提[1]。然而，由于種種原因,常導(dǎo)致患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成，影響血液透析的順利進(jìn)行，給患者造成嚴(yán)重的身心傷害以及經(jīng)濟(jì)損失。本文對(duì)2008年1月-2012年6月在我院血透中心進(jìn)行維持性血液透析的36例患者所發(fā)生的40次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的原因進(jìn)行分析，并提出護(hù)理對(duì)策，對(duì)減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成具有一定的借鑒意義。

1 臨床資料

1.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成原因 36例患者均為我院血液透析中心進(jìn)行透析的患者，其中男12例，女24例，年齡37-84歲。平均年齡62.8±14.2歲。原發(fā)病:糖尿病腎病6例，慢性腎小球腎炎12例，高血壓性腎損害8例，藥物性腎損害6例，多囊腎腎病3例，其他1例。36例均為行橈動(dòng)脈與頭靜脈端側(cè)吻合患者。40例次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成中，低血壓引起10例次，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良(動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量不足，瘺口周圍狹窄)12例次，自我護(hù)理不當(dāng)(受壓時(shí)間過長，手部著涼)11例次，血紅蛋白高于正常值3例次，血管條件差，一次穿刺未成功，致使反復(fù)穿刺后血栓形成4例次。

1.2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成判定標(biāo)準(zhǔn) 前臂動(dòng)靜脈吻合口處觸摸無震顫，聽診血管雜音消失，或伴有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊。當(dāng)穿刺血流<180ml/min時(shí)行超聲多普勒檢查,若診斷為血栓形成者為實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)[2]。

2 病因分析

2.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良 糖尿病是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病腎病患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命普遍較短，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管易感染，形成血栓。而且造瘺成功率較低。如造瘺后，吻合口處血流量不足，不能使靜脈血管動(dòng)脈化，有的在局部形成血管狹窄。

2.2 透析過程中或透析后發(fā)生低血壓 當(dāng)血壓過低時(shí)，流經(jīng)吻合口的血流緩慢，容易導(dǎo)致血栓的形成。

2.3 自我護(hù)理不當(dāng) 患者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，如壓脈帶捆綁時(shí)間過長，壓力過高，此外冷水刺激使局部血管收縮，提重物造成局部血管抻拉等都是造成血栓形成的原因。

2.4 靜脈穿刺原因 在同一部位多次穿刺造成血管內(nèi)膜的損傷，引起血小板聚集，局部纖維組織增生，導(dǎo)致管腔狹窄，形成血栓;透析結(jié)束拔針后按壓不當(dāng)，造成穿刺部位皮下血腫，血栓附著血管壁造成內(nèi)瘺堵塞。

2.5 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用過早 由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用過早而未達(dá)到靜脈血管動(dòng)脈化，穿刺后血管回縮力較差，滲血增多，易致管腔狹窄，血流量不足，而造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成。

2.6 大量使用促紅細(xì)胞生成素和鐵劑 由于鐵劑的大量使用，使血紅蛋白生成過快，造成血液粘稠度增加，血流緩慢，從而引起動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用不宜過早 一般應(yīng)于術(shù)后10-12周或更長時(shí)間，待靜脈管壁增厚、管腔增大、血流量充足，即靜脈動(dòng)脈化后開始使用。這樣既能滿足血液透析的要求提高穿刺成功率，又可延長動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用期限。對(duì)老年、糖尿病以及血管條件差的患者，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用的時(shí)間應(yīng)在動(dòng)靜脈吻合術(shù)成功2個(gè)月后使用，過早使用容易引起局部血腫。

3.2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理 患者應(yīng)穿袖口寬松的內(nèi)衣不在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢體測(cè)血壓、輸液和抽血等護(hù)理操作避免使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺一側(cè)肢體提重物，不戴過緊的飾物睡眠時(shí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢體避免受壓。禁煙酒，多食用富含多聚不飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸的食物。

3.3 指導(dǎo)患者進(jìn)行內(nèi)瘺側(cè)肢體活動(dòng) 術(shù)后2小時(shí)如手術(shù)切口無出血和感染，可輕抬前臂平行運(yùn)動(dòng)50次，每2小時(shí)重復(fù)一次;術(shù)后24小時(shí)，輕輕握拳，并使前臂與上臂呈6度，做肘關(guān)節(jié)屈伸動(dòng)作100次，每2小時(shí)重復(fù)一次;手術(shù)1天后，手術(shù)切口愈合良好，可在瘺口處給予熱敷，3次/d也可在上臂間斷扎止血帶，每次不超過1分鐘，練習(xí)次數(shù)由少增多，直到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟為止。

3.4 綁扎壓脈帶壓力應(yīng)適宜 血液透析結(jié)束后綁扎壓脈帶時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者血壓決定捆綁壓力的高低，捆綁后觸摸遠(yuǎn)端血管搏動(dòng)情況。避免捆綁壓力太高，而致動(dòng)靜脈血流完全阻斷。

3.5 教會(huì)患者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我觀察 用手觸摸內(nèi)瘺處血管搏動(dòng)，使用聽診器聽診血管雜音是否正常，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成征象，以便盡早啟用應(yīng)急預(yù)案。

3.6 穿刺局部護(hù)理 皮下有淤血、腫脹時(shí)，局部涂抹喜療妥軟膏2-3次/d;并給予熱敷。喜療妥軟膏有抗炎、抗血栓形成的功能和加速血腫吸收、抑制疤痕形成或軟化疤痕作用。

3.7 預(yù)防低血壓的發(fā)生 透析時(shí)告知患者不可大量進(jìn)餐，以免血液聚集到胃腸部而引起低血壓。避免透析過程中超濾過快，超濾量過大，使組織間隙水分不能很快回流到血管中，致使有效循環(huán)血量不足而造成低血壓。發(fā)生低血壓時(shí)，立即停止超濾，快速輸入50%葡葡糖100ml或0.9%氯化鈉100-200ml使血壓升高,并用0.9%氯化鈉溶液對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處進(jìn)行回沖，防止血栓形成。

3.8 避免反復(fù)穿刺 首次使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)，應(yīng)對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行充分的評(píng)估，安排有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺。穿刺點(diǎn)應(yīng)距吻合口10cm以上，以利于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的長久使用;穿刺時(shí)應(yīng)避開患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的狹窄、水腫、瘀斑及假性動(dòng)脈瘤形成的地方;有計(jì)劃地采用“繩梯式”穿刺，使整個(gè)血管均勻擴(kuò)張。穿刺進(jìn)針點(diǎn)1cm范圍內(nèi)為受創(chuàng)組織，修復(fù)時(shí)間為一周左右，故穿刺點(diǎn)距離應(yīng)距上次進(jìn)針點(diǎn)1cm以上，穿刺時(shí)進(jìn)針要輕、準(zhǔn)、穩(wěn)，爭取一次成功。

3.9 嚴(yán)格控制水、鹽的攝入 控制體重每日增長不超過1公斤。但要避免透析時(shí)過度脫水,防止血容量波動(dòng)過大,造成周圍血管收縮、低血壓而引起吻合口血栓形成。

3.10 調(diào)節(jié)升紅細(xì)胞藥物用量 對(duì)于應(yīng)用紅細(xì)胞生成素和靜脈補(bǔ)鐵的患者，應(yīng)每月復(fù)查血紅蛋白數(shù)值，并調(diào)節(jié)升紅細(xì)胞藥物用量，以免血液粘稠度過高引發(fā)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成。

3.11 及時(shí)應(yīng)用抗血小板聚集的藥物 對(duì)于血液粘稠度增加患者，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用阿司匹林、潘生丁等抗血小板聚集的藥物，減少血栓的發(fā)生。

總之，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能良好與否直接影響到血液透析患者透析效果，而良好的護(hù)理是預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的重要環(huán)節(jié)。只有加強(qiáng)預(yù)防和護(hù)理，及時(shí)解除誘發(fā)因素，才能減少或避免動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的形成[3]。血液透析護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)維持性血液透析患者的健康宣教，增強(qiáng)患者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)意識(shí),時(shí)刻保持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢，最大限度地延長動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用期限，保證透析效果。

[1]沈清瑞，葉任高，余學(xué)清.血液凈化與腎移植[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.45-51.

[2]馬祖等，陳的鈴，楊正林，等.維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成影響因素分析[J].中國血液凈化雜志,2009,8(10):544-546.

[3]葉翠鈴，李先群，黎少貞.血液透析患者靜脈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的原因分析及預(yù)防[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14(5):637-638.