蘇玲敏，張 茂

創(chuàng)傷已成為全球人類的第5位死因，45歲以下人群的首位死因，造成社會(huì)勞動(dòng)力的大量丟失，影響社會(huì)的發(fā)展。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)是改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者院內(nèi)救治效果的重要場所［1］，了解死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素對(duì)于提高創(chuàng)傷的救治水平具有重要意義。本文就ICU中創(chuàng)傷患者死亡相關(guān)問題的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 創(chuàng)傷死亡的流行病學(xué)資料

據(jù)世界衛(wèi)生組織最新報(bào)告，創(chuàng)傷約占全球疾病構(gòu)成比的14%，平均每10萬人中有78人死于創(chuàng)傷［2］。多項(xiàng)大樣本的研究均提示創(chuàng)傷患者主要的死亡原因依次為顱腦損傷(21.6% ～71.5%)、失血性休克(12.5% ～33%)、膿毒癥(3.1%～17%)和多臟器功能衰竭(multiple organ failure，MOF)(1.6% ～10.5%)。在創(chuàng)傷的早、中期(＜7d)，患者多死于嚴(yán)重顱腦損傷和急性失血性休克，后期(＞7d)的死亡原因以膿毒癥和MOF為主。近30年來創(chuàng)傷整體的死亡率呈下降趨勢，其中失血性休克的病死率從20世紀(jì)80年代到21世紀(jì)有明顯下降(從 26.6% 到 15%)［1，3－4］，這主要與創(chuàng)傷救治體系的建立與完善、救治規(guī)范的普及、損害控制策略等救治新理念和新技術(shù)的實(shí)施有關(guān)。創(chuàng)傷患者的ICU入住率報(bào)道不盡一致，有研究顯示ICU中創(chuàng)傷患者的病死率約為10.4% ～19%［5－7］，MOF 的發(fā)生率為 18.3% ～47%［5，8－9］。

2 病情嚴(yán)重程度與ICU創(chuàng)傷患者死亡的關(guān)系

創(chuàng)傷的病死率與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度直接相關(guān)，臨床上已有一些評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)價(jià)創(chuàng)傷患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后，但還沒有非常理想的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 簡明損傷評(píng)分(abbreviated injury scale，AIS)及相關(guān)評(píng)分系統(tǒng):是一組以解剖學(xué)為基礎(chǔ)的評(píng)分系統(tǒng)，因?yàn)锳IS僅適用于用單個(gè)部位損傷的患者，隨后在其基礎(chǔ)上發(fā)展出損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score，ISS)和新?lián)p傷嚴(yán)重度評(píng)分(newinjury severity score，NISS)。ISS為當(dāng)前國際上公認(rèn)的評(píng)價(jià)多發(fā)傷患者損傷嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，但由于ISS在計(jì)算時(shí)忽略單部位并存多種嚴(yán)重?fù)p傷的情況，故1997年有學(xué)者提出NISS，在計(jì)算時(shí)不受ISS中6個(gè)解剖區(qū)域劃分的限制。近年來多項(xiàng)研究提示，NISS對(duì)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估優(yōu)于ISS［5，10］，且操作簡便，有望進(jìn)一步普及。上述評(píng)分系統(tǒng)均未結(jié)合患者的生理情況，故該評(píng)分系統(tǒng)更傾向于作為創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的參考。

2.2 二代急性生理和慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ):以患者的生理狀況為基礎(chǔ)進(jìn)行評(píng)分，通過計(jì)算R值可以得出醫(yī)院內(nèi)病死的概率，目前在ICU內(nèi)被廣泛應(yīng)用，在評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度和預(yù)后上有較好的相關(guān)性。但也有學(xué)者指出，APACHEⅡ只適用于群體的預(yù)后評(píng)估，對(duì)個(gè)體病例的準(zhǔn)確性不足，對(duì)于急性創(chuàng)傷患者病情預(yù)測的準(zhǔn)確性不如創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分(trauma and injury severity score，TRISS)［11］。

2.3 序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分(sequential organ failure assessment，SOFA):主要用于多臟器功能不全的動(dòng)態(tài)觀察，通過對(duì)呼吸、心血管、神經(jīng)、肝、腎臟和凝血功能等多個(gè)臟器的功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，其應(yīng)用范疇也擴(kuò)大至反映病情嚴(yán)重度和預(yù)測死亡概率。國外研究指出，動(dòng)態(tài)監(jiān)測SOFA有利于預(yù)測創(chuàng)傷患者的ICU逗留時(shí)間和死亡［7］。Hwang等［12］對(duì)706名入住ICU的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的SOFA、APACHEⅡ及TRISS評(píng)分結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示SOFA對(duì)預(yù)測死亡有較高的敏感性(74.1%vs．58.5%，52.4%)和準(zhǔn)確性(92.4%vs．91.1%，86%)，且認(rèn)為該系統(tǒng)的計(jì)算更為簡便。

2.4 其他:如國際疾病分類損傷嚴(yán)重程度評(píng)分法(international classification of disease based injury severity score，ICISS)，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度特征評(píng)分(a severity characterization of trauma，ASCOT)，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分(TRISS)［12］等亦應(yīng)用于ICU中創(chuàng)傷患者的病情評(píng)估。近年來，Costa等［13］提出生物系統(tǒng)復(fù)雜度可以用多尺度熵來衡量。Norris等［14］嘗試對(duì)ICU中3 415名創(chuàng)傷患者以多尺度熵來對(duì)心率變異性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)利用早期的心率變異可以預(yù)測后期的死亡，體現(xiàn)多尺度熵具有較好的實(shí)用價(jià)值。

3 年齡對(duì)ICU內(nèi)創(chuàng)傷患者死亡的影響

隨著年齡的增加，身體的機(jī)能和恢復(fù)能力下降，而且往往伴隨較多的基礎(chǔ)疾病。Giannoudis等［15］發(fā)現(xiàn)老年組創(chuàng)傷患者出現(xiàn)并發(fā)癥后的病死率是青年組的2倍，老年組的手術(shù)率明顯低于青年組，且隨年齡的增長手術(shù)率顯著降低。Clement等［16］的研究提示，嚴(yán)重創(chuàng)傷后早期的死亡主要與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度相關(guān)，但在中、晚期死亡的患者中，老齡和存在基礎(chǔ)疾病患者的比例明顯增高，特別是輕、中度創(chuàng)傷伴有基礎(chǔ)疾病的老齡患者，更容易出現(xiàn)并發(fā)癥而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。說明老年人基礎(chǔ)條件差，創(chuàng)傷后的康復(fù)時(shí)間長，對(duì)長時(shí)間住院過程中出現(xiàn)的感染等二次打擊耐受力低，且對(duì)關(guān)鍵治療措施如手術(shù)等的積極性較低，這些綜合的因素可能導(dǎo)致老年創(chuàng)傷患者的病死率偏高。

4 性別對(duì)ICU內(nèi)創(chuàng)傷患者死亡的影響

研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷患難者的預(yù)后在不同性別間存在差異［17－18］。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，雌性激素對(duì)創(chuàng)傷后休克導(dǎo)致的肺損傷和臟器功能損害有保護(hù)性作用［19］。Haider等［17］回顧分析美國創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫中48 394例伴有休克的創(chuàng)傷死亡患者的資料，以了解不同年齡層中男女病死率的差別，按年齡分為經(jīng)期前(0～12歲)、月經(jīng)期(13～65歲)及絕經(jīng)期(≥65歲)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅13～65歲女性的死亡風(fēng)險(xiǎn)比男性低。近期Sperry等［18］對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行多因素logistic回歸分析，分別比較亞洲人、白種人、黑人和西班牙裔創(chuàng)傷患者性別造成的死亡風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)女性的死亡風(fēng)險(xiǎn)低于男性。不同種族間女性的死亡風(fēng)險(xiǎn)無差異，但亞洲男性的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他種族，提示除了雌性激素的保護(hù)作用外，還可能與不同種族有關(guān)。

5 體重對(duì)ICU內(nèi)創(chuàng)傷患者死亡的影響

體重指數(shù)(BMI)是反映人體胖瘦程度的通用指標(biāo)，隨著BMI的過高或過低，生理狀況將會(huì)有所變化，表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病增多、潛在的臟器損傷或功能儲(chǔ)備不足等。Hoffmann等［20］對(duì)5 766名創(chuàng)傷患者根據(jù)BMI分為4組進(jìn)行多因素logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)體重過輕(BMI＜18.5kg/m2)及肥胖組(BMI≥30kg/m2)的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為標(biāo)準(zhǔn)組的2.1倍和1.6倍。此外，肥胖組的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均較長，而多臟器功能衰竭和膿毒癥的發(fā)生率也明顯增高。其中的主要原因是肥胖患者容易出現(xiàn)免疫功能受損而增加感染的風(fēng)險(xiǎn)［21］，或因?yàn)榉逝只颊吆粑劳〞承缘?、?dǎo)致脫機(jī)拔管困難，以及與創(chuàng)傷后更容易出現(xiàn)代謝綜合征等多種因素有關(guān)。

6 血糖對(duì)ICU內(nèi)創(chuàng)傷患者死亡的影響

創(chuàng)傷后由于應(yīng)激反應(yīng)引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變，發(fā)生胰島素抵抗等情況，導(dǎo)致全身代謝紊亂，血糖明顯升高，過高的血糖將引起機(jī)體免疫功能的紊亂。大量的研究證實(shí)嚴(yán)重高血糖增加死亡風(fēng)險(xiǎn)和住院時(shí)間，故過去曾主張嚴(yán)格控制血糖。但近期1項(xiàng)大型多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格控制血糖(81～108mg/dl)將增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，而且中度低血糖(41～70mg/dl)和嚴(yán)重低血糖(≤40mg/dl)的出現(xiàn)與病死率增加有關(guān)［22］，但結(jié)果未能證實(shí)低血糖和死亡之間的因果關(guān)系。2012年美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于重癥患者血糖管理的指南建議，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在控制高血糖的同時(shí)應(yīng)盡量避免低血糖的發(fā)生，故將血糖控制上限放寬至180mg/dl，并建議顱腦損傷患者的血糖不應(yīng)低于100mg/dl，以避免增加并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)［23］。

7 感染對(duì)ICU內(nèi)創(chuàng)傷患者死亡的影響

創(chuàng)傷患者傷后出現(xiàn)炎癥反應(yīng)增強(qiáng)和免疫抑制等免疫功能紊亂的表現(xiàn)，同時(shí)存在傷口和各種治療措施如機(jī)械通氣、導(dǎo)管置入等增加感染源暴露的機(jī)會(huì)，感染的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。嚴(yán)重感染導(dǎo)致膿毒性休克和MOF，為ICU中創(chuàng)傷患者后期死亡的最主要原因。Wafaisade等［9］對(duì)ICU中298 29例多發(fā)傷患者長達(dá)16年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥組的病死率明顯高于非膿毒癥組(19.5%vs．12.5%，P＜0.0001)，而 MOF的發(fā)生率也同樣顯著增高(63.2%vs．17.3%)。從1993～2008年間，確診膿毒癥患者的病死率無顯著下降(16.2% ～22%，P=0.054)，但整體膿毒癥的發(fā)病率由14.8%下降至9.7%(P＜0.0001)，說明預(yù)防膿毒癥的發(fā)生對(duì)于降低創(chuàng)傷病死率起著至關(guān)重要的作用。

ICU中創(chuàng)傷患者為裝置相關(guān)院內(nèi)感染(device associated healthcare associated infection，DA-HAI)的高危人群，DA-HAI主要包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(catheter associated urinary tract infection，CAUTI)。VAP是創(chuàng)傷患者膿毒癥的最主要源頭。Cook等［6］一項(xiàng)為期2年的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，VAP在創(chuàng)傷組中發(fā)病率明顯高于非創(chuàng)傷組(17.8%vs．3.4%)，且ICU住院時(shí)間和呼吸機(jī)使用時(shí)間更長;logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后發(fā)生VAP的危險(xiǎn)系數(shù)為3.88;在創(chuàng)傷組的分層研究中，VAP組繼發(fā)膿毒癥的發(fā)生率較非VAP組增高3倍，但兩組間的病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(11%vs．9.5%，P=0.7)，考慮與高度關(guān)注創(chuàng)傷患者的VAP和采取積極的治療措施有關(guān)。大量研究顯示CRBSI僅增加總住院日和醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)死亡率沒有獨(dú)立的影響［24］，但未見創(chuàng)傷人群的研究。CAUTI是尿路感染(urinary tract infection，UTI)最主要的原因，同時(shí)也是DA-HAI中最常見的感染，但對(duì)其重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如VAP和CRBSI。近期一項(xiàng)針對(duì)創(chuàng)傷患者UTI的研究發(fā)現(xiàn)，伴有UTI的創(chuàng)傷患者的病死率較無UTI者高(9.6%vs．3.5%，P＜0.001)，且隨創(chuàng)傷嚴(yán)重度和年齡的增高，UTI的風(fēng)險(xiǎn)越大［25］，說明預(yù)防和治療UTI也是ICU創(chuàng)傷患者的重要內(nèi)容。

8 ICU內(nèi)創(chuàng)傷患者的自動(dòng)出院問題

自動(dòng)出院(discharge against medical advice，DAMA)是指無論醫(yī)師同意與否，患者及家屬由于各種原因要求終止治療并離開該醫(yī)療機(jī)構(gòu)。DAMA在不同國家或地區(qū)有較明顯的差異，在美國的自動(dòng)出院率平均約1% －2%［26］;西非的一項(xiàng)研究表明交通傷患者的病死率為4.5%，而自動(dòng)出院率高達(dá)12.7%［27］。有報(bào)道指出，DAMA患者的再住院和院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)均較常規(guī)出院患者為高［28］。目前國內(nèi)外有關(guān)ICU中創(chuàng)傷患者自動(dòng)出院的相關(guān)研究仍較少。

我國ICU中患者自動(dòng)出院的主要原因?yàn)椴∏閲?yán)重和醫(yī)療費(fèi)用困難。徐穎鶴等［29］報(bào)告ICU自動(dòng)出院及死亡病例159例，自動(dòng)出院占60.4%，其中＞40歲的自動(dòng)出院患者中91.6%為醫(yī)療費(fèi)用自行負(fù)擔(dān)。由于法律和地方風(fēng)俗的原因，相當(dāng)多的患者在病情惡化或?yàn)l死時(shí)選擇放棄治療。一項(xiàng)研究表明，在ICU創(chuàng)傷患者中病死率較高的老年組的未愈自動(dòng)出院率與非老年組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(14.3%vs．8.1% ～8.6%)［30］。大部分自動(dòng)出院的研究中并未說明出院時(shí)的具體情況，是放棄治療回家還是轉(zhuǎn)院治療，也缺乏隨訪的資料。因而整體上創(chuàng)傷病死率呈下降趨勢，但在自動(dòng)出院的人群中還存在不少短期內(nèi)死亡者。所以在統(tǒng)計(jì)創(chuàng)傷病死率時(shí)，應(yīng)合理分析自動(dòng)出院的情況。

總之，影響ICU中創(chuàng)傷患者死亡的因素包括多個(gè)方面，針對(duì)可控制的因素進(jìn)行積極干預(yù)將可能有效降低病死率;此外還要重視患者的自動(dòng)出院問題，以更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)創(chuàng)傷的救治效果。

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