邱 琰，馬寬生，鄒 華，馮曉彬

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍肝膽外科研究所，重慶400038）

血管瘤是肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤，尸檢發(fā)現(xiàn)率為0.4%～7.3%［1］。臨床以海綿狀血管瘤最常見(jiàn)，多為單發(fā)，也可多發(fā)，約占10%；可發(fā)生于任何年齡段，以女性多見(jiàn)［2］。當(dāng)肝血管瘤直徑大于4cm時(shí)，被稱(chēng)為巨大肝血管瘤。目前，對(duì)血管瘤治療的指征還有爭(zhēng)議，但對(duì)巨大血管瘤多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)采用積極的手術(shù)切除治療，但創(chuàng)傷大；亦有采用動(dòng)脈栓塞、硬化治療等微創(chuàng)手段進(jìn)行治療，但效果欠佳［3－4］。既往有學(xué)者［5］治療肝癌時(shí)，先毀損富血供區(qū)以減輕“熱沉降效應(yīng)”、提高消融效率、縮短射頻時(shí)間，本所將此新技術(shù)應(yīng)用于巨大肝血管瘤治療上。將新型加強(qiáng)型電極與先毀損血管瘤富血供區(qū)結(jié)合的技術(shù)稱(chēng)為加強(qiáng)型射頻消融新技術(shù)。2010年8月至2011年9月，應(yīng)用此技術(shù)治療了直徑大于5cm的巨大血管瘤患者30例?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年8月至2011年9月，對(duì)本所收治的30例巨大肝血管瘤（直徑5～15cm）患者進(jìn)行了治療。男5例，女25例，年齡24～61歲，平均（44.9±9.8）歲；其中，12例患者存在巨大血管瘤相關(guān)的腹痛癥狀。血管瘤的診斷通過(guò)超聲、超聲造影、磁共振成像（MRI）及CT確診。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。禁食8h后，患者左側(cè)臥位，彩色多普勒超聲定位肝血管瘤后，2%利多卡因局部麻醉，應(yīng)用RITA 1500X射頻發(fā)生器及RITA StarBurstTM XLi－enhanced electrode射頻電極行射頻消融（RFA）治療。治療范圍以覆蓋整個(gè)瘤體及周邊0.5～1.0cm正常肝組織為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

30例患者有31個(gè)巨大血管瘤（直徑大于5cm），直徑5～12.8cm，平均（7.7±1.9）cm。30例患者中，29例治療成功，失敗1例。該例患者因血管瘤直徑較大（12.2cm），第1次術(shù)后仍有病灶殘留并出現(xiàn)黃疸。所有患者經(jīng)過(guò)精心的術(shù)前準(zhǔn)備，全面的術(shù)后觀察和護(hù)理，未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥，病情好轉(zhuǎn)出院。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查，做B超、CT或MRI和超聲造影檢查，至少2種影像技術(shù)的檢查［6］。禁食、禁飲8h，術(shù)前30min給予鹽酸哌替啶50mg加上鹽酸異丙嗪25 mg肌肉注射。

3.1.2 心理護(hù)理 肝血管瘤雖然是一種良性疾病，但當(dāng)病灶較大時(shí)，患者往往對(duì)手術(shù)后肝臟功能的影響有較多擔(dān)心。本組病例采用的是加強(qiáng)型射頻消融新技術(shù)，患者及家屬對(duì)手術(shù)的療效、安全性有一定的質(zhì)疑。特別是有的患者病灶太大或不止一個(gè)時(shí)，需行2次射頻消融術(shù)，這無(wú)疑給患者及家屬帶來(lái)嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。通過(guò)護(hù)士與患者及家屬的仔細(xì)溝通，在患者行射頻治療前向患者及家屬講解治療目的、方法、注意事項(xiàng)，介紹術(shù)者的精湛技術(shù)和成功病例，還讓手術(shù)成功者現(xiàn)身說(shuō)法，消除不良刺激，減輕了患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)，用積極的心理狀態(tài)準(zhǔn)備手術(shù)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 射頻術(shù)后綜合征的護(hù)理 （1）發(fā)熱護(hù)理。由于本組患者血管瘤巨大，毀損面積大，術(shù)后均出現(xiàn)腫瘤壞死吸收熱，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短取決于消融壞死組織的大小和患者全身狀況。術(shù)后3d內(nèi)發(fā)熱最高溫度為39.2℃，最低為38.4℃。護(hù)士遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行藥物降溫和物理降溫，鼓勵(lì)患者多飲水。出汗較多者及時(shí)更換衣服，并注意及時(shí)補(bǔ)充液體，飲食宜清淡。每天2次口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。并對(duì)患者講解發(fā)熱的原因，消除焦慮心理，使患者積極配合治療和護(hù)理。（2）疼痛護(hù)理。疼痛與治療區(qū)域發(fā)熱膨脹刺激肝包膜有關(guān)，多表現(xiàn)為肝區(qū)脹痛，可放射至左、右肩，為膈神經(jīng)反射造成［7］?；颊呋夭》亢?，護(hù)士及時(shí)應(yīng)用疼痛評(píng)估表對(duì)患者疼痛進(jìn)行客觀評(píng)估，并鼓勵(lì)和尊重患者對(duì)疼痛的表達(dá)，切忌低估或忽視患者的鎮(zhèn)痛需求。本組患者運(yùn)用疼痛數(shù)字評(píng)分法，最高者為6分，最低者僅有2分。根據(jù)患者的疼痛評(píng)分的高低，選用有針對(duì)性的護(hù)理措施。小于4分者，向患者解釋疼痛的原因，并指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，包括深呼吸、慢節(jié)律呼吸，分散注意力如看電視、聽(tīng)音樂(lè)等措施，有效減輕了患者的不適和焦慮。大于或等于4分者除采取以上措施外，還及時(shí)、正確地遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并密切觀察藥物的作用和不良反應(yīng)，及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛，保證了患者的休息和睡眠，減輕了需行2次射頻消融術(shù)的患者對(duì)疼痛的恐懼。

3.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 （1）黃疸的護(hù)理。巨大肝血管瘤行射頻消融術(shù)后，部分病例有可能引起溶血導(dǎo)致不同程度的黃疸，本所在術(shù)后治療上通過(guò)加強(qiáng)輸液、應(yīng)用碳酸氫鈉、利尿等方式，極大地預(yù)防了RFA術(shù)后溶血性黃疸的發(fā)生。本組30例患者中，有1例發(fā)生黃疸。該例患者因血管瘤直徑較大（12.2 cm），第1次術(shù)后仍有病灶殘留并出現(xiàn)黃疸（總膽紅素119.3 μmol／L，直接膽紅素19.0μmol／L），經(jīng)對(duì)癥治療總膽紅素降至24.6μmol／L，直接膽紅素6.4μmol／L。黃疸原因考慮為消融時(shí)血管瘤內(nèi)的紅細(xì)胞破壞，導(dǎo)致溶血所致。護(hù)士及時(shí)為患者解釋原因，消除患者的緊張心理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，合理安排輸液計(jì)劃。鼓勵(lì)患者多飲水。嚴(yán)密觀察患者的皮膚、鞏膜顏色變化，觀察并記錄患者小便的量、顏色、性狀。關(guān)注患者膽紅素值的變化。通過(guò)積極的治療和護(hù)理，患者膽紅素下降，黃疸消失。（2）血壓升高的護(hù)理。緊張、疼痛等原因可誘發(fā)血壓升高。本組7例血壓升高的患者，其中，5例有原發(fā)性高血壓。當(dāng)收縮壓大于150mm Hg時(shí)，給予卡托普利片25mg口服，每30分鐘監(jiān)測(cè)血壓1次。并囑患者安靜休息，讓患者保持心緒平和、輕松、穩(wěn)定。7例患者經(jīng)對(duì)癥處理2h后，血壓均趨于穩(wěn)定。

4 討 論

對(duì)于5cm以上的巨大肝血管瘤，過(guò)去認(rèn)為手術(shù)治療是最為安全有效的方式，但手術(shù)創(chuàng)傷大。因此，尋求一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方式成為目前巨大肝血管瘤治療的熱點(diǎn)。隨著射頻消融技術(shù)的改進(jìn)、手術(shù)方式的創(chuàng)新，RFA治療巨大血管瘤的有效性、微創(chuàng)性、安全性、可行性越來(lái)越突出［8－10］。本研究應(yīng)用的是最先進(jìn)的RITA StarBurstTM XLi－enhanced electrode射頻消融電極和RF 1500Xgenerator射頻發(fā)生器，同時(shí)改進(jìn)射頻治療的方式，首先損毀血管瘤富血供區(qū)域，以減輕熱沉降效應(yīng)。與常規(guī)將射頻電極進(jìn)到腫瘤中心進(jìn)行消融相比較，可發(fā)現(xiàn)腫瘤在血供切斷后有縮小的趨勢(shì)，射頻效率提高，消融時(shí)間縮短。而且，本研究采用的是一點(diǎn)穿刺、多點(diǎn)燒灼的手術(shù)方式，皮膚上僅有一個(gè)穿刺點(diǎn)，避免多次反復(fù)穿刺、減少了穿刺點(diǎn)出血的概率以及對(duì)肝實(shí)質(zhì)的損害。隨著醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，對(duì)護(hù)理也提出了新的要求。針對(duì)本組30例患者，本研究在術(shù)前進(jìn)行完善的準(zhǔn)備，全面的心理護(hù)理，使患者以積極、良好的心態(tài)迎接手術(shù)，為術(shù)中的配合建立了基礎(chǔ)。術(shù)后除給予常規(guī)護(hù)理外，針對(duì)患者肝血管瘤巨大，射頻消融后發(fā)熱、疼痛普遍的特點(diǎn)，結(jié)合每位患者的具體情況，實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理，及時(shí)緩解了患者的疼痛、高熱，減輕了患者的術(shù)后不適感，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)個(gè)別患者出現(xiàn)的特殊并發(fā)癥，護(hù)理給予了高度的重視，緊密配合醫(yī)療，為患者的康復(fù)提供了基礎(chǔ)。對(duì)本組30例患者實(shí)施精心、有針對(duì)性的護(hù)理，是保證患者手術(shù)成功、提高其住院舒適度的重要措施。

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