，永，斌鵬，， ， ，

(1.陜西中醫(yī)學院 心腦血管病研究所，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院心腦血管病中心，陜西 咸陽 712000;3.陜西中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 麻醉科，陜西 咸陽 712000)

頸動脈內(nèi)膜剝脫術三重麻醉法臨床研究與應用

鄭剛1,2，王永剛1,2，鄭斌鵬3，吳贊情3，王軍3，張瑜3，齊婧1,2

(1.陜西中醫(yī)學院 心腦血管病研究所，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院心腦血管病中心，陜西 咸陽 712000;3.陜西中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 麻醉科，陜西 咸陽 712000)

目的：探討頸動脈內(nèi)膜剝脫術(CEA)的三重麻醉方法的效果。方法:對58例頸動脈重度狹窄的患者實施CEA采用全麻、頸叢神經(jīng)阻滯和頸動脈竇浸潤復合三重麻醉的方法。在病變側行頸叢神經(jīng)阻滯，全麻誘導，安氟醚吸入麻醉，術中局麻藥浸潤頸動脈竇，間斷注射芬太尼和維庫溴銨維持麻醉。結果：頸動脈阻斷時間平均為(28.3±3.5)min，術后1例出現(xiàn)譫妄，5例出現(xiàn)高血壓，對癥處理后，均康復出院。結論：全麻、頸叢神經(jīng)阻滯和頸動脈竇浸潤復合三重麻醉方法應用于CEA是比較安全的麻醉方法,術中血流動力學和生命體征均平穩(wěn)。

頸動脈內(nèi)膜剝脫術；三重麻醉法；頸動脈狹窄

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(CEA)是治療頸動脈重度狹窄防治或延緩缺血性腦卒中發(fā)生與發(fā)展的有效手術方法之一。近年來，國內(nèi)許多醫(yī)院已重視該手術療法,我院于2005年7月在中美腦中風協(xié)作組的支持下，開始推廣和臨床應用頸動脈內(nèi)膜剝脫術治療頸動脈重度狹窄，2009年我們在引進、消化和吸收國外頸動脈內(nèi)膜剝脫術先進技術的基礎上,創(chuàng)新性提出“CEA三重麻醉法”，現(xiàn)就2009年1月-2011年12月已成功完成的58例手術患者的臨床資料進行回顧性分析與報道，以饗同道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析陜西中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院在2009年1月-2011年12月共收治頸動脈重度狹窄且成功實施頸動脈內(nèi)膜部剝脫術患者58例，男39例，女19例，ASA分級2～3級，年齡50～75歲，合并有高血壓5例，糖尿病3例，冠心病4例。術前控制血壓和血糖接近正常水平，如有心肌缺血現(xiàn)象者，進一步改善心肌供血情況后再實施該手術。

1.2 麻醉方法 對行頸動脈內(nèi)膜剝脫術的每位患者在術前30 min肌肉注射安定10 mg和阿托品0.5 mg，若心率快時，可應用東莨菪堿0.3 mg?；颊呤中g體位取仰臥位，監(jiān)測心電圖、脈搏和氧飽和度，行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓，開通靜脈通路。麻醉方法：行病變側頸叢神經(jīng)阻滯(深叢和淺叢)0.75%羅哌卡因10 mL，吸氧3 min后，全麻誘導緩慢靜注芬太尼4 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg或丙泊酚2.5～3 mg/kg，司可林1.5 mg/kg。高血壓者,靜注佩爾地平0.2 mg，控制血壓。氣管插管，術中持續(xù)靜注滴丙泊酚3 mg/(kg·h),安氟醚吸入麻醉，間斷注射芬太尼和維庫溴銨維持麻醉。手術過程中由術者采用局麻藥封閉浸潤頸動脈竇，防止血壓波動。術中監(jiān)測心率、血壓、脈博、氧和呼吸末二氧化碳(PETCO2)。術畢拔管，觀察生命體征及并發(fā)癥(腦栓塞、腦出血、手術部位出血和精神障礙等)。

1.3 麻醉效果 術中生命體征平穩(wěn)，無體動為優(yōu)；術中生命體征基本平穩(wěn)，無體動為良；術中生命體征不平穩(wěn)，有體動為差。

1.4 術中監(jiān)測 麻醉中維持患者的血壓和心率在基礎值±30%以內(nèi)，呼吸末二氧化碳(PETCO2)維持在25～30 mmHg之間，術中血液動力學參數(shù)每5 min記錄1次，直至切口縫合完畢。TCD監(jiān)測腦血流即時情況和微栓子形成，至術后6 h。記錄頸動脈阻斷時間和圍術期心血管事件。心血管事件定義為：低血壓：收縮壓lt;80 mmHg；高血壓：收縮壓gt;160 mmHg；心動過緩：心率lt;55次/min；心動過速：心率gt;100次/min。

2 結果

頸動脈阻斷時間平均為(28.3±3.5) min。在58例患者中有52例術后神志清醒，對答自如，無肢體活動障礙；1例患者術后初期出現(xiàn)譫妄，給予甘露醇降顱壓，低分子肝素鈉抗凝治療，術后4 h癥狀減輕，次日未見異常。5例患者誘導后收縮壓gt;160 mmHg，給予降壓藥控制。出院前所有患者癥狀均有明顯改善，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。術中TCD監(jiān)測腦血流狀態(tài)良好，未發(fā)現(xiàn)異常變化和微栓子形成。

3 討論

腦血管疾病具有高發(fā)病率、高病死率的特點，由頸動脈狹窄引起的缺血性腦血管病占20%～35%[1]，頸動脈粥樣硬化好發(fā)于頸總動脈分叉處和主動脈的分支[2]，藥物治療可使動脈粥樣硬化早期脂質(zhì)性病變消退，而對纖維化及鈣化斑塊只能減緩其進展[3]。當頸動脈狹窄率≥50%且有癥狀者或狹窄率≥70%無癥狀者，CEA是其首選的治療方法[1]。

全身麻醉是CEA中最常用的麻醉方法。全身麻醉能夠更好地維持腦灌注，提供腦保護,減少心肌氧耗，并能迅速復蘇，便于術后神經(jīng)功能評價，其優(yōu)點為：術中更好地保持患者的體位，減輕心理負擔，容易控制通氣，減少腦代謝，增加腦對缺氧的耐受性，其缺點是不能完全準確地判定腦灌注的狀態(tài)，特別是在頸動脈夾閉時[4]。全麻過程中維持血流動力學穩(wěn)定和能早期進行術后神經(jīng)功能評定至關重要。局部麻醉時病人可保持清醒的狀態(tài)，并可直接進行神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測等，一些非隨機研究[5]結果顯示，該技術與全身麻醉相比較也似乎可降低發(fā)病率和病死率。近年來,部分學者在CEA中又開始推崇神經(jīng)叢阻滯麻醉，認為需行內(nèi)膜剝脫術的病人中，高血壓、冠心病、糖尿病、肺病等患者比例明顯升高，對這些病人施行手術，自然是侵襲性越小越好。依托咪酯或丙泊酚誘導對循環(huán)干擾小、作用時間短、具有腦保護作用。行病變側頸叢神經(jīng)阻滯(深叢和淺叢)也是減少血流動力學波動的一種方法，羅哌卡因的心血管及中樞毒性小于布比卡因[6-7]。羅哌卡因抑制血小板體內(nèi)活化，可能在不增加手術術野出血的同時，改善手術應激狀態(tài)下血液的流變特征，維持血流通暢和防止血栓形成[8]。芬太尼是高效阿片類鎮(zhèn)痛藥，Coppi等[9]的研究表明，全麻下應用芬太尼是安全有效的。局麻藥頸動脈竇浸潤，以解除迷走神經(jīng)反射，提高血流動力學穩(wěn)定。術中泵注丙泊酚0.05 mg/(kg·min)具有腦保護作用，可以縮短清醒時間；維持較正常血壓偏高保證腦灌注，預防腦缺血。譫妄是一種常見的術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。有研究[10-12]表明，年老或體質(zhì)弱的患者接受血管手術后，出現(xiàn)術后譫妄的風險較大。本研究中1例患者由于全麻后留置導尿管，麻醉恢復期留置導尿管不適誘發(fā)譫妄,給予相應對癥處理，術后4 h癥狀緩解，次日未見異常。

由于頸動脈球部有壓力感受器和化學感受器，手術操作反復牽拉頸動脈球部致使血壓波動較大，血壓過高可能引起腦出血，血壓過低或血壓波動明顯可能形成腦血栓或微栓子脫落， 但患者又處于全麻狀態(tài)不能及時發(fā)現(xiàn)。我們根據(jù)患者的不同情況，綜合應用全身麻醉、頸叢神經(jīng)阻滯麻醉和局部頸動脈竇浸潤的三重麻醉方法和技術，在術中全面監(jiān)測生命體征和腦血流情況，能夠確保手術中患者血流動力學平穩(wěn)，有效地防止血壓過高引起的出血性腦卒中發(fā)生和由于血壓波動而引起的微栓子形成，降低了手術風險。因此，我們提出的三重麻醉法，在CEA中應用值得借鑒和推廣。

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ClinicalResearchandApplicationinCarotidEndarterectomyunderTripleAnesthesiaMethod

ZHENG Gang1,2,WANG Yong-gang1,2,ZHENG Bin-peng3,WU Zan-qing3,WANG Jun3,ZHANG Yu3,QI Jing1,2

(1.Institute of Cardiovascular and Cerebrovascular Disease,Shanxi University of Traditional Chinese Medicine,Xianyang,712000,China;2.The Center of Cardiovascular and Cerebrovascular Disease of the Second Affiliated Hospital,Shanxi University of Traditional Chinese Medicine,Xianyang,712000,China;3.Department of Anesthesiology of the Second Affiliated Hospital,Shanxi University of Traditional Chinese Medicine,Xianyang,712000,China)

Objective:To investigate the effect of carotid endarterectomy under triple anesthesia method.Method58 cases of severe carotid stenosis patients undergoing carotid endarterectomy were under general anesthesia and cervical plexus block combined with Carotid sinus infiltration anesthesia;Cervical plexus block in the side of the lesion line,Induction of general anesthesia,Enflurane inhalation anesthesia,during the operation ,anesthetic infiltration of the carotid sinus,Anesthesia was maintained with intermittent injections of Fentanyl and Vecuronium.ResultThe blocking time of carotid in average is (28.3±3.5)min,after operation,one case appears delirium,5 cases appear hypertension, after symptomatic treatment,they were all recovered and discharged.ConclusionThe triple anesthesia method,general anesthesia and cervical plexus block and carotid sinus infiltration used in CEA,is a relatively safe method of anesthesia.The intraoperative hemodynamic and vital signs were stable.

Carotid endarterectomy;Triple anesthesia method;Carotid stenosis

R256

A

1007-4813(2013)03-0407-03

陜西省“13115”科技創(chuàng)新工程重大科技專項(編號：2009ZDKG-78)；國家自然科學基金(編號：30973830)；陜西省教育廳科學研究計劃(編號：09JK415)；陜西省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科研專項(編號：lc13)；陜西省第五批重點專科心腦血管病科建設項目；國家中醫(yī)藥管理局重點專科心血管病科建設項目。

鄭 剛(1960-)，男，碩士，主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結合防治心腦血管病的臨床與基礎研究。

2013-01-26)