朱美玲 姚紅 楊柯君 張安**

（1. 上海市閔行區(qū)江川社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 200240；2. 上海市閔行區(qū)虹橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 201103；3. 上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會 上海 200041）

為進一步加強上海市社區(qū)衛(wèi)生服務機構內涵建設，促進醫(yī)改“?；尽娀鶎?、建機制”中心任務的落實，根據《衛(wèi)生部辦公廳關于開展創(chuàng)建示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心活動的通知》[1]要求，上海市衛(wèi)計委于2011～2013年開展創(chuàng)建示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心活動（以下簡稱示范創(chuàng)建），并于2013年7月12日結束了第三年的示范創(chuàng)建實地評審工作。本文以2013年57家申報示范創(chuàng)建單位為研究對象，探討上海市中心城區(qū)與郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務的效率及其特點，為政府相關部門出臺有關政策提供參考建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以上海市2013年申報示范創(chuàng)建的50家社區(qū)衛(wèi)生服務中心為研究對象（另7家資料不全未列入研究對象），中心城區(qū)共18家，郊區(qū)32家覆蓋了上海市17個區(qū)縣的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，基本上代表了整個上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心的狀況（表1）。以50家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的2012年衛(wèi)統(tǒng)1-2表為研究資料。

表1 50家社區(qū)衛(wèi)生服務中心所在區(qū)縣一覽表

1.2 研究方法

本研究以柯布-道格拉斯生產函數(shù)（C-D生產函數(shù)）為基礎，探索上海市中心城區(qū)與郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務投入與產出的數(shù)量關系。

1.2.1 模型選擇

柯布-道格拉斯生產函數(shù) 以其簡單的形式具備了經濟學所關心的一些性質，在經濟理論分析和應用中都具有一定意義，是用來預測和分析國家和地區(qū)工業(yè)系統(tǒng)的一種有效經濟數(shù)學模型。本研究擬用柯布-道格拉斯生產函數(shù)對上海市社區(qū)衛(wèi)生服務效率進行分析，它的基本形式為：Y=ALαKβμ。式中Y是總產出，A是綜合技術水平，L是投入的勞動力數(shù)，K是投入的資本，α是勞動力產出的彈性系數(shù)，β是資本產出的彈性系數(shù)，μ表示隨機干擾的影響。從這個模型可以看出，決定社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展水平的主要因素是人力資源投入、資金投入和綜合技術水平（包括經營管理水平、勞動力素質、引進先進技術等）。根據α和β的組合情況，它有三種類型：①α+β＞1，稱為遞增報酬型，即“規(guī)模經濟”[2]，指在該規(guī)模下，按現(xiàn)有技術用擴大生產規(guī)模來增加產出是有利的。② α+β＜1，稱為遞減報酬型，表明按現(xiàn)有技術擴大生產規(guī)模來增加產出是得不償失的。③ α+β=1，稱為不變報酬型，表明生產效率并不隨生產規(guī)模的擴大而提高，只有提高技術水平，才會提高經濟效益[3]。

1.2.2 指標選擇

本研究中的模型涉及的指標主要有投入指標和產出指標。投入指標主要包括資金投入和人力資源投入兩部分，資金投入指標主要選取社區(qū)衛(wèi)生服務中心公用經費支出、社區(qū)公共衛(wèi)生經費補助和醫(yī)保預付經費、上級補助和其他收入之和（千元），人力資源投入指標選取衛(wèi)生技術人員人數(shù)（名）。本研究對產出的指標選擇，考慮到社區(qū)衛(wèi)生服務的社會公益性，更多地表現(xiàn)為提供衛(wèi)生服務的數(shù)量，因此選取反映社區(qū)衛(wèi)生服務“六位一體”功能的工作量指標，包括門診人次數(shù)、住院床日數(shù)、健康檔案建立與維護、管理人次數(shù)、重點人群保健人次數(shù)和預防接種以及生育指導等的人次數(shù)。由于不同工作所耗時間與難易度不同，為了準確計算衛(wèi)生服務量，本研究參照劉亞軍等[4]和彭迎春等[5]計算標準服務量的方法，綜合權衡服務地點和方式、服務耗時、技術難度與風險幾種維度及權重實現(xiàn)不同崗位、不同社區(qū)衛(wèi)生服務項目數(shù)量的統(tǒng)計。如普通門診人次數(shù)作為一個標準工作量，出診人次數(shù)作為2個標準工作量，住院服務床日數(shù)（包括殘疾人康復）作為3個標準工作量，計劃免疫人次數(shù)作為1個標準工作量等。以標準工作量為單位統(tǒng)計出社區(qū)全年的總工作量作為產出量。由于篇幅有限，有關數(shù)據不在此羅列。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究以柯布-道格拉斯生產函數(shù)模型為基礎，采用統(tǒng)計軟件Eviews 6.0對生產函數(shù)中的未知系數(shù)進行擬合，即對模型中Y=ALαKβμ中A、α以及β分別進行最小二乘法（OLS）和加權最小二乘法（WLS）擬合，并運用Wald檢驗對社區(qū)衛(wèi)生服務的規(guī)模進行統(tǒng)計判斷。

2 結果

2.1 上海市中心城區(qū)及郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務生產函數(shù)模型的建立

將柯布-道格拉斯生產函數(shù)模型通過對數(shù)變換使之線性化，并減少異方差，得到如下模型：

lnY=lnA+αlnL+βlnK+μ。令 lnY=Y*，lnA=A*，lnL=L*，lnK=K*，即得 ：Y*=A*+αL*+βK*+μ。利用 Eviews 6.0 進行加權最小二乘法估計。

2.1.1 上海市中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務生產函數(shù)模型

擬合優(yōu)度R2(R2≤1)是判斷擬合優(yōu)劣的指標，擬合優(yōu)度越大表明自變量對因變量的解釋程度越高[6]。此次擬合R2=0.952表明模型擬合程度比較理想，變量lnK、lnL的系數(shù)均通過t檢驗，由此得出滿意的上海市中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務生產函數(shù)：lnY=7.778+0.455 lnL+0.350 lnK+μ（表 2）。

表2 上海市中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務生產函數(shù)加權最小二乘法擬合估計結果

2.1.2 上海市郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務生產函數(shù)模型

擬合優(yōu)度R2=0.941，提示模型擬合程度比較理想，變量lnK、lnL的系數(shù)均通過t檢驗，由此得出滿意的上海市郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務生產函數(shù)：lnY=6.320+0.728 lnL+0.350 lnK+μ（表 3）。

表3 上海市郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務生產函數(shù)加權最小二乘法擬合估計結果

2.2 上海市中心城區(qū)與郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務規(guī)模效應分析

2.2.1 中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務規(guī)模經濟效應

由所建立的中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務生產函數(shù)可知α+β=0.455+0.350=0.805，對 α+β 在統(tǒng)計學意義上是否小于1進一步進行Wald檢驗，結果顯示α+β＜1（F=14.55，P＜ 0.05）。

2.2.2 郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務規(guī)模效應

由所建立的郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務生產函數(shù)可知α+β=0.728+0.350，對α+β在統(tǒng)計學意義上是否等于1進一步進行Wald檢驗，結果顯示α+β=1（F=1.80，P＞0.05）。

3 討論

3.1 人力資源是社區(qū)衛(wèi)生服務的第一要素

上海市中心城區(qū)與郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務柯布-道格拉斯生產函數(shù)方程顯示，人力資源的投入對社區(qū)衛(wèi)生服務產出的貢獻大于資金投入的貢獻。如中心城區(qū)人力資源的邊際效益為0.455大于資金的投入邊際效益0.350。同樣郊區(qū)人力資源的邊際效益為0.728，而資金的投入效益為0.350。郊區(qū)的人力資源對衛(wèi)生服務產出的影響遠遠大于資金投入的影響，也就是說在資金投入保持不變的條件下，人力資源投入每增加一個百分點，衛(wèi)生服務平均產出將增加0.728%。這反映了衛(wèi)生人力資源是社區(qū)衛(wèi)生服務的第一要素，其數(shù)量和質量從根本上決定了區(qū)域內提供業(yè)務服務的數(shù)量和質量[7]，與張安等[8]關于我國衛(wèi)生服務效率探討的研究結果一致。人力資源在中心城區(qū)與郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的不同經濟作用也反映出郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中人才的緊缺狀況要比中心城區(qū)更嚴重。在此次創(chuàng)建評審的訪談中，大多數(shù)郊區(qū)尤其是遠郊地區(qū)都反映了社區(qū)衛(wèi)生中心存在人才難引進，難留住的尷尬境況。

3.2 切實加強上海市社區(qū)衛(wèi)生人力資源建設

①加強社區(qū)衛(wèi)生各類人才的培養(yǎng)，在開展社區(qū)全科醫(yī)師培訓的基礎上，加強社區(qū)護理、公共衛(wèi)生等人員的培養(yǎng)，提高社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍各類人員的綜合素質。②建立系統(tǒng)的人才培訓培養(yǎng)體系，在已形成的社區(qū)衛(wèi)生人才培訓培養(yǎng)體系基礎上，健全“支援培訓”通道、試點探索住院醫(yī)師培養(yǎng)模式、建立人才培養(yǎng)考核機制，形成系統(tǒng)、規(guī)范的人才培訓培養(yǎng)體系。③創(chuàng)新用人機制，打破戶籍、身份、檔案、人事關系等人才流動中的剛性制約，突破工作地、工作單位和工作方式的限制，體現(xiàn)單位用人和個人工作的自主靈活性，使各類優(yōu)秀人才能夠更多、更方便地開展服務。對柔性流動人才實行靈活多樣的分配方式。④完善社區(qū)衛(wèi)生人才激勵措施，實行多元獎勵機制。積極創(chuàng)造掛職鍛煉崗位，培養(yǎng)業(yè)務管理的復合型人才；拓展暢通進修培訓途徑，借助人才培養(yǎng)交流平臺，加強人才國外培訓、國內交流、進修的培養(yǎng)力度。

3.3 完善管理運行模式，提高社區(qū)衛(wèi)生服務效率

本研究通過揭示當前上海市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展規(guī)模特點，為政府合理規(guī)劃與發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源提供了依據。前面的研究結果顯示中心城區(qū)衛(wèi)生服務生產函數(shù)模型的兩個彈性系數(shù)之和小于1（α+β＜1），表示經濟規(guī)模報酬遞減，即人力資源投入和資金投入同時擴大1倍時，產出卻小于1倍。表明中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務在目前情況下，僅僅依靠投入手段并不能提高社區(qū)衛(wèi)生服務效率。要提高效率就要從提高綜合技術水平方面著手，即在管理與運營模式方面進行改善。社區(qū)衛(wèi)生服務中心在計劃決策、經營管理等方面自主性不足、人員配置不合理、運行模式不科學、居民參與不足等都可能是影響效率的重要原因。本文結果還表明上海郊區(qū)衛(wèi)生服務規(guī)模經濟報酬不變的特征，即勞動投入和資本投入同時擴大1倍時，產出也將會擴大1倍。衛(wèi)生行政部門可繼續(xù)擴大對郊區(qū)投入的方式，進一步完善郊區(qū)基層衛(wèi)生服務建設。

去年上海在浦東、閘北等10個區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行了家庭醫(yī)生制服務模式試點，不斷完善服務模式，對家庭醫(yī)生制實施過程中的人員設置、服務內容、契約方式、補償機制、績效考核等環(huán)節(jié)進行探索，并取得了初步成效，今年在全市范圍推行將會促進上海市社區(qū)衛(wèi)生服務效率的進一步提高。

參考文獻

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