黃燕 丁罡 趙其德 丁招珩 倪裕豐 張琴 梁洪享

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院腫瘤科 上海 202150）

肺癌是目前最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，其中中央型肺癌最常見，中央型肺癌容易引起氣管阻塞，引起阻塞性肺炎、肺不張，臨床上表現(xiàn)為胸悶、氣急、咳嗽、咯痰等癥狀，生活質(zhì)量明顯低下，常規(guī)的抗腫瘤靜脈化療及抗炎治療效果有限。老年人因常有其他合并疾病，對抗腫瘤治療的承受能力有限，從而延誤病情，錯失治療的最佳時機，故影響了老年肺癌患者的治療效果[1]。我們把肺癌的支氣管動脈灌注介入化療與全身靜脈化療相結(jié)合，充分利用抗腫瘤藥物的作用途徑及腫瘤細胞增殖的特點，選擇不同給藥途徑以最大限度提高老年肺癌的療效，降低毒副反應(yīng)?，F(xiàn)將近5年來施行2～4療程支氣管動脈灌注化療與全身靜脈化療的52例老年中央型肺癌的臨床療效報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2008年1月-2012年12月新華醫(yī)院崇明分院腫瘤科住院的中晚期中央型肺癌，進行支氣管動脈灌注化療與全身靜脈化療的52例患者，所有患者均經(jīng)CT增強掃描示中央型肺癌、支氣管鏡或CT引導(dǎo)下細針穿刺病理學(xué)診斷明確，其中男38例，女14例，年齡65～81歲，中位年齡71歲；鱗癌30例、腺癌18例、未分型4例（細胞學(xué)診斷）；治療前患者功能狀態(tài)評分（performance status, PS），按Zubrod-ECOG-WHO標(biāo)準(zhǔn)≤2分，估計生存3個月以上，檢查肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、心電圖基本正常。

1.2 治療方法

采用改良股動脈穿刺法，5F-Cobra導(dǎo)管選擇性行支氣管動脈或肋間動脈造影，經(jīng)血管造影影像學(xué)證實為腫瘤的供血動脈，必要時使用3F微導(dǎo)管使導(dǎo)管口完全進入腫瘤供血血管，并一次性注入卡鉑，劑量按卡鉑濃度/時間曲線下面積（AUC）=4～5計算，第2天開始給予全身靜脈化療，紫杉醇135 mg/m2靜脈點滴，為預(yù)防輸液過程中可能會發(fā)生過敏反應(yīng)，在使用紫杉醇前一天晚上10時及當(dāng)天早上6時分別口服10片地塞米松片（0.75 mg/片），靜滴前依次使用西咪替丁及非那根作化療前預(yù)處理。每21～28 d為1個周期，2～3個周期后進行療效評價?；熎陂g均應(yīng)用5-羥色胺3（5-TH3）受體拮抗劑，出現(xiàn)中性粒細胞減少時應(yīng)用重組人粒細胞集落刺激因子(rh-G-CSF)治療。合并阻塞性肺炎、肺不張的患者在抗腫瘤治療過程中同時予抗炎治療，根據(jù)藥敏或經(jīng)驗性使用抗生素。

1.3 影像學(xué)資料

1.3.1 腫瘤分類

根據(jù)介入治療造影時肺癌的腫瘤血管染色的多寡分為血供豐富型和乏血供型兩組，血供豐富型表現(xiàn)為動脈造影可見腫瘤供血動脈增粗、扭曲、新生血管相對豐富，沿病灶分布，周圍血管染色較濃，如圖1、2箭頭標(biāo)記血管所見；乏血供型表現(xiàn)為腫瘤供血動脈分支血管稀少、纖細、僵直，呈枯樹枝狀，周圍腫瘤染色較淡，如圖3、4箭頭標(biāo)記血管所見。

圖1 血供豐富型

圖2 血供豐富型

圖3 乏血供型

圖4 乏血供型

1.3.2 肺癌合并肺不張的介入治療影像資料

左肺中央型肺癌合并左肺不張患者（圖5），經(jīng)支氣管動脈灌注介入化療聯(lián)合靜脈化療治療（圖6），治療后1個月復(fù)查胸部CT肺內(nèi)腫塊明顯縮小，左側(cè)肺組織復(fù)張（圖 7）。

圖5 治療前左肺不張

圖6 左肺不張行介入治療

圖7 治療后左肺復(fù)張

1.4 療效評價

主要以患者治療前后CT為依據(jù)，采用RECIST實體瘤近期療效標(biāo)準(zhǔn)評價，分為完全緩解（complete response, CR）、部分緩解（partial response, PR）、穩(wěn)定（stable disease, SD）和進展（progressive disease, PD），以（CR+PR）計算有效率。不良反應(yīng)按WHO抗癌藥物毒性分度標(biāo)準(zhǔn)分為0～IV度

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，采用x2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀改善情況

所有經(jīng)治療患者原有臨床癥狀均有不同程度改善，表現(xiàn)為胸痛減輕或消失，咳嗽、咯血減輕或停止，胸腔積液減少，胸悶氣急等壓迫癥狀緩解。

2.2 近期療效

2.2.1 中央型肺癌合并部分肺葉不張或肺不張

52例老年中晚期中央型肺癌合并部分肺葉不張或肺不張的患者有34例，經(jīng)2療程以上介入化療聯(lián)合靜脈化療治療后，肺不張組織出現(xiàn)復(fù)張或部分復(fù)張的病例有21例，肺組織復(fù)張概率為61.76%。

2.2.2 療效評價

52例肺癌患者，其中32例接受4個療程介入化療及靜脈化療，16例接受3療程介入化療及靜脈化療，4例接受2個療程介入化療及靜脈化療。治療后療效評價CR 4例、PR 21例、SD 16例、PD 11例，總的治療有效率為48.08%。其中血供豐富型41例，CR 4例、PR 18例、SD 10例、PD 9例，治療有效率為53.66%；乏血供型11例，CR 0例、PR 3例、SD 6例、PD 2例，治療有效率為27.27%。血供豐富型肺癌行支氣管動脈灌注化療聯(lián)合靜脈化療有效率較乏血供型肺癌明顯提高（P＜0.05）。

2.3 不良反應(yīng)

本研究病例主要為消化道反應(yīng)和骨髓抑制，常見的不良反應(yīng)是：Ⅰ度～Ⅱ度惡心嘔吐反應(yīng)、Ⅰ度～Ⅲ度白細胞減少、Ⅰ度～Ⅱ度血小板減少，經(jīng)過使用藥物治療后均好轉(zhuǎn)。肝功能、腎功能和血、尿淀粉酶檢測以及心電圖檢查無異常改變，未發(fā)生局部血腫、出血、發(fā)熱、截癱等動脈介入相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

隨著社會步入老年化，老年性肺癌的發(fā)病率逐年升高。近幾年來，上海地區(qū)開展老年人健康體檢項目，每年新發(fā)現(xiàn)的老年性肺癌病例不斷增多。老年患者因其進行性基礎(chǔ)代謝下降、重要臟器的功能衰退，如肝臟藥物代謝相關(guān)的酶如肝細胞色素P450酶系統(tǒng)活性降低、腎小球濾過率降低、骨髓造血功能降低、心臟儲備功能降低等，這些功能的改變將導(dǎo)致其對各種治療的耐受性相對降低及治療毒副反應(yīng)增加。如何針對老年人的特點進行個體化的治療，在減輕或不加重放化療毒性的前提下增加局部控制率、提高治療有效率、延長老年患者生存時間，改善生活質(zhì)量是臨床上探討的重要課題。作者單位對老年性中晚期中央型肺癌行肺支氣管動脈介入灌注化療聯(lián)合靜脈化療的雙途徑治療，治療有效率達48.08%。

經(jīng)肺支氣管動脈介入灌注化療術(shù)是目前治療老年中晚期肺癌有效的方法之一[2]。肺癌的營養(yǎng)血供主要來源于肺支氣管動脈，支氣管動脈一般起源于T5～T6椎體表面與左支氣管交叉處，左右各有1～4支不等。因其起源存在變異，如未選到腫瘤供血動脈，應(yīng)在主動脈弓、內(nèi)乳動脈、甲狀頸干和頭臂動脈等部位反復(fù)尋找。介入治療中晚期肺癌有效率高，國內(nèi)張惠潔等[3]報道，對50例中晚期肺癌患者施行介入支氣管動脈化療栓塞術(shù)，有效率達88.00%，有效病例除了表現(xiàn)在實體腫瘤縮小外，還表現(xiàn)在咳嗽、胸悶、氣急等癥狀的改善、胸水的減少和肺不張的復(fù)張等方面。劉炬等[2]對中晚期肺癌患者施行肺支氣管灌注化療術(shù)，觀察發(fā)現(xiàn)療效與腫瘤的血供有關(guān)，多血供型腫瘤優(yōu)于中等血供和少血供型，有效率分別為83.00%、64.00%、33.00%。此組患者的有效率比我們總結(jié)的有效率高，考慮與患者的選擇不同有關(guān)。但兩者結(jié)論均認為：血供豐富型肺癌的治療效果比乏血供型明顯提高。本研究的化療方案及藥物強度參考丁罡等[4]對79例老年晚期非小細胞肺癌施行紫杉醇聯(lián)合卡鉑靜脈化療的研究設(shè)計，兩者相比本研究的有效率有所提高（48.08%vs31.50%），而白細胞減少和血小板下降的發(fā)生率無明顯差異。說明介入化療聯(lián)合靜脈化療這一方法在老年肺癌中適用性更強，療效比單純靜脈化療更好。黃曉穎等[5]將介入治療與靜脈化療有機地結(jié)合施行支氣管動脈灌注化療加全身化療序貫治療，隨機對照分析結(jié)果表明既提高了肺內(nèi)原發(fā)病灶及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的控制效果又由于序貫治療中的全身化療對遠處轉(zhuǎn)移起到預(yù)防和控制的作用，使得中晚期肺癌患者的整體治療效果得以提高。

肺癌介入治療的不良反應(yīng)輕微，主要包括局部穿刺點滲血、血腫及化療藥物引起的惡心、嘔吐及骨髓抑制等。謝尊平等[6]報道，最嚴重的并發(fā)癥為損傷脊髓動脈造成高位截癱，行支氣管動脈栓塞者尤應(yīng)注意避開與支氣管動脈共干的脊髓動脈，行造影時注意控制注入造影劑的壓力和流速，造影前注入地塞米松預(yù)防，如出現(xiàn)四肢感覺異常時應(yīng)停止操作并及時使用低右旋糖苷擴血管及營養(yǎng)神經(jīng)的治療措施可緩解。

對老年性中晚期中央型肺癌行肺支氣管動脈介入灌注化療聯(lián)合靜脈化療的雙途徑治療，在局部動脈灌注化療增加局部藥物濃度的同時，配合靜脈化療兼顧全身用藥。在臨床實踐觀察中取得較好的近期、遠期臨床療效，達到了有效提高腫瘤晚期患者生活質(zhì)量及延長生存期目的，此治療方法值得推廣。

參考文獻

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