郝書華　胡暉明　彭彪承　孫望　高山　李齊　劉凱　姚創(chuàng)　吳金秀

[摘要] 目的 探討自擬方中藥與西藥結(jié)合治療糖尿病腎病（DN）的臨床療效。方法 將452例糖尿病腎病患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組用常規(guī)西藥治療，觀察組在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥（自擬方）治療。結(jié)果 觀察組和對(duì)照組總有效率分別為94.69%（214/226）和66.37%（150/226）。2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 該自擬方中藥結(jié)合西藥治療DN對(duì)減少尿蛋白量、改善腎功能、延緩糖尿病腎病進(jìn)展、提高內(nèi)生肌酐清除率有顯著療效。

[關(guān)鍵詞] 中西醫(yī)結(jié)合；糖尿病腎??；腎功能衰竭

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）01（a）-0021-02

糖尿病腎?。―N）為糖尿?。―M）最嚴(yán)重的常見慢性并發(fā)癥之一，由慢性高血糖所致的一系列代謝紊亂及血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)斐傻哪I小球硬化癥，在糖尿病患者中其發(fā)生率約30%～40%，腎功能逐漸減退并最終發(fā)展為腎功能衰竭，已成為目前糖尿病患者死亡的主要原因。為了探討自擬方中藥與西藥結(jié)合糖尿病腎?。―N）的臨床療效，該研究對(duì)該院自2006年1月—2010年12月采用自擬中藥方，結(jié)合西藥治療糖尿病腎病452例，在延緩腎功能衰竭、減少尿蛋白量、糾正血脂失調(diào)、提高內(nèi)生肌酐清除率等方面療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

452例均來(lái)自該科就診的DM患者，參照世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的DN（V期）診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，確診為DN。所有患者尿蛋白排泄率（UAER）>200 ug/min；24 h尿蛋白定量>0.5 g；腎功能正常或腎功能不全 （SCr≤707umo/L）；內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）為10～70 ml/min。排除糖尿病急性并發(fā)癥及其他腎臟病、心力衰竭、原發(fā)性高血壓、腫瘤、泌尿系感染、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)的尿蛋白增多和腎功能不全等危急重癥患者。去除其他原因?qū)е碌哪I病、近期使用過(guò)腎毒性藥物史、泌尿系感染、伴有糖尿病急性代謝紊亂及嚴(yán)重心、肝、腦疾病者。其中男213例，女239例，年齡29～68歲，平均（58.6±5.6）歲；糖尿病病程6～14年，平均（10.9±1.7）年。合并癥：伴有高血壓病376例，高脂血癥187例，腎功能不全386例。452例按隨機(jī)原則分為治療組和對(duì)照組各226例。具體見表1。

1.2 治療方法

①兩組患者均給予糖尿病教育，嚴(yán)格飲食控制。每日蛋白質(zhì)的攝入量為0.6～0.8 g，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。②所有入選患者均使用諾和靈30R，空腹血糖<7.0 mmol/L，三餐后2 h血糖<9.0 mmol/L。③SCr≤224 umo/L患者均給予貝那普利10 mg，1～2次/d，再根據(jù)血壓加用硝苯地平緩釋片；SCr>224 umo/L患者均給予硝苯地平緩釋片。所有患者血壓均控制在135/85 mmHg以下。④糾正酸中毒，電解質(zhì)紊亂，降血脂，降粘，對(duì)癥處理。

在此基礎(chǔ)上，觀察組加用自擬方中藥進(jìn)行治療。自擬方方藥組成：大黃10～60 g、附子10 g、陳皮10 g、厚樸10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、金櫻子15 g、牡礪30 g（另包）、黨參20 g、甘草5 g、生姜3片、當(dāng)歸10～20 g、黃芪40～60 g、丹參15～20 g。大黃醋炒后下，伴有惡心、厭食者加用砂仁3～5 g，伴有浮腫者加用前仁30 g，伴皮膚瘙癢者加用地膚子或（和）苦參5～10 g。1劑/d，水煎服，分2次口服。根據(jù)大便的次數(shù)和性狀調(diào)整大黃的用量，使大便2～3次/d，稀便。兩組均以1個(gè)月為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后觀察療效，隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后檢測(cè)24 h尿蛋白定量、尿蛋白定性、內(nèi)生肌酐清除率、血糖、肝功能、腎功能；觀察患者治療前后面部及肢體浮腫、多飲、夜尿、口干、疲倦、乏力、懶言等臨床癥狀的變化。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

① 顯效：治療后的臨床癥狀明顯改善或消失，24 h尿白蛋白定量下降≥70%或血肌酐恢復(fù)正?；蛳陆?0%以上；② 有效：治療后臨床癥狀得到改善，24 h尿白蛋白定量下降30%～70%或血肌酐下降20%～49%；③ 無(wú)效：治療后臨床癥狀無(wú)改善，24 h尿白蛋白定量下降<30%或者血肌酐無(wú)變化或者下降未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 13.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效

觀察組顯效112例、有效102例、無(wú)效12例，總有效率94.69%；對(duì)照組顯效72例、有效78例、無(wú)效76例，總有效率66.37%。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。見表2。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

兩組治療前后血糖、血脂水平比較見表3，腎功能指標(biāo)水平比較見表4。

3 討論

DN是DM最嚴(yán)重的常見慢性并發(fā)癥之一，由于其腎臟病變?yōu)槁赃M(jìn)行性損害，75%的病人在15年內(nèi)發(fā)展為終末期腎衰竭，從出現(xiàn)蛋白尿到死于尿毒癥平均10年，每日蛋白尿>3.0g者多在6年內(nèi)死亡。糖尿病控制不佳，高血糖，高血壓和飲食高蛋白能加速DN病人腎功能的惡化。而且，一旦進(jìn)入臨床腎病期一般內(nèi)科治療效果均不理想，這是本科應(yīng)用中西藥結(jié)合治療DN的主要目的。

中醫(yī)認(rèn)為DN為中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”“水腫”“虛勞”等病癥范疇，因?yàn)閮?nèi)傷久病而虛，造成諸臟脈絡(luò)瘀阻，導(dǎo)致肺、腎、脾各臟器功能紊亂，清濁不分，濁邪雍滯三焦而成。因此虛、瘀、濕濁邪毒是該病病理基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為DN的高灌注、高壓力、高濾過(guò)和高滲透壓等代謝紊亂為致使腎小球硬化和腎單位進(jìn)行性受損的主要原因。目前糖尿病腎病研究領(lǐng)域的重要課題之一為保護(hù)殘余腎功能，降低高血糖、降低血脂，蛋白尿、高血壓，延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展。

到目前為止，除了多種透析療法外，西醫(yī)尚缺乏療效很好的降低血肌酐的藥物。該自擬方中，黃芪、大黃、牡礪運(yùn)用劑量較大，是本方之重要藥物。古典醫(yī)籍《壽世保方》記載：“關(guān)格者，宜以大黃、黃芪湯通利二便”。目前研究顯示腎臟病患者的脂質(zhì)代謝異常，可能具有重要作用在腎衰的進(jìn)程中[2]。大黃有調(diào)整脂質(zhì)代謝，可使糖尿病腎病患者血清總膽固醇和甘油三脂降低，脂質(zhì)異常造成的損害得到改善[3]。大黃又可降低殘余腎組織氧耗量和基礎(chǔ)氧耗量，改善氮質(zhì)血癥，殘余腎組織代償性肥大受到影響[4]。大黃、黃芪可抑制殘余腎單位高代謝狀態(tài)，殘余腎單位的高灌注現(xiàn)象的出現(xiàn)降低。現(xiàn)代研究顯示[5]，黃芪有降低血壓、擴(kuò)張血管、利尿作用。有治療作用在蛋白尿，高膽固醇血癥方面。黃芪配當(dāng)歸、黨參有益氣補(bǔ)血之作用。因?yàn)樘悄虿∧I病晚期常伴有低鈣血癥，高磷血癥，誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，為引起腎單位損害加重的另一因素。牡礪主要含碳酸鈣，鈣的吸收在緩解繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)起主要作用[1]。牡礪治療DN導(dǎo)致的CRF與中醫(yī)觀點(diǎn)由此可見：潛陽(yáng)收澀，固澀腎精之作用有相同之處，也為治療CRF的重要藥物。中醫(yī)認(rèn)為丹參有活血行水、祛瘀濁之作用；茯苓有健脾滲濕之功能。該方中諸藥合用，具有益氣扶正，活血瀉濁之作用，可有效延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。

該研究結(jié)果顯示，自擬方無(wú)升高血糖作用，具有延緩腎功能進(jìn)展、減少尿蛋白排出量、糾正血脂失調(diào)等作用，且不良反應(yīng)少，可明顯提高糖尿病腎病的治療效果，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王吉耀，廖二元，胡品津，等.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[2] Wanner C，Drechsler C，Krane V.Lipid metabolism in chronic kidney disease：the role of statins in cardiovascular risk[J].J Ren Nutr，2007，17（1）：75-78.

[3] 張景紅，黎磊石，萬(wàn)柏珍，等.大黃對(duì)慢性腎衰病人脂質(zhì)代謝的影響[J].中華腎臟病雜志，1997，13（3）：133.

[4] 潘鵬，郭濤，馬塵超，等.黃芪對(duì)大鼠缺血再灌注腎組織細(xì)胞凋亡的影響[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009（6）：31-34.

[5] 鄭筱艾.中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出社，2002：233-237.

（收稿日期：2012-11-04）