李福青

[摘要] 目的 分析消化道出血內(nèi)科治療失敗原因，從中吸取教訓(xùn)。方法 總結(jié)該科收治的消化道出血內(nèi)科治療失敗的病例并進(jìn)行原因分析。結(jié)果 共24例病人中，16例內(nèi)科治療失敗死亡，8例外科手術(shù)獲救。結(jié)論 肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂病情兇險(xiǎn)，過早進(jìn)食容易導(dǎo)致再次大出血死亡，拔除三腔兩囊管時也容易再次大出血死亡。及時內(nèi)鏡檢查明確診斷，可在內(nèi)科保守治療失敗時轉(zhuǎn)外科手術(shù)增加止血成功率。積極配血、應(yīng)用強(qiáng)止血藥物，鏡下止血等措施有利于搶救成功。

[關(guān)鍵詞] 消化道出血；肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂；消化性潰瘍

[中圖分類號] R573.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（a）-0071-02

消化道出血是消化內(nèi)科的常見病。出現(xiàn)原因包括：潰瘍病出血、肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血、急性出血性胃炎出血、血管畸形出血等。多數(shù)病人經(jīng)內(nèi)科保守治療，出血能夠得到控制。但有少部分病人因各種原因內(nèi)科治療失敗，最終轉(zhuǎn)外科手術(shù)或者少數(shù)人突然大出血休克死亡。為了分析消化道出血內(nèi)科治療失敗原因從中吸取教訓(xùn)。該研究總結(jié)了該院收治的消化道出血內(nèi)科治療失敗的病例并進(jìn)行原因分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共24例病人均在內(nèi)科住院治療，其中男18例，女6例，平均年齡62歲。22例以嘔血、黑便為主訴入院，另有2例僅有黑便，無嘔血史。肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血10例；消化性潰瘍7例，其中6例是十二指腸球部潰瘍，1例是胃竇部潰瘍；不明原因消化道出血4例；介入治療栓塞后再出血兩例；小腸平滑肌肉瘤并出血1例。

2 結(jié)果

肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血10例中的4例因進(jìn)食過早引發(fā)大出血休克死亡，2例病人是在拔除三腔兩囊管后24 h內(nèi)大出血死亡，另4例雖經(jīng)積極內(nèi)科救治，出血仍無法控制死亡。消化性潰瘍7例，其中6例是十二指腸球部潰瘍，1例是胃竇部潰瘍出血，內(nèi)鏡證實(shí)有血管殘端裸露或血痂覆蓋，內(nèi)科治療失敗，轉(zhuǎn)外科手術(shù)獲救。不明原因消化道出血4例，因種種原因未行內(nèi)鏡檢查，再次大出血時出血部位不清，無法行外科手術(shù)治療，最終失去搶救時機(jī)。介入治療栓塞后再出血兩例，均為老人，栓塞治療后無法手術(shù)，再次大出血死亡。小腸平滑肌肉瘤并出血1例，間斷便血，兩次內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病變，轉(zhuǎn)外科手術(shù)。

3 討論

3.1 肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血

共10例其中4例在禁食數(shù)天、出血初步控制后強(qiáng)烈要求進(jìn)食，其中1例病人已排黃色大便。結(jié)果進(jìn)食后突然出現(xiàn)大量嘔血，血壓迅速下降，導(dǎo)致循環(huán)衰竭休克死亡。分析原因，有可能是進(jìn)食過早引發(fā)已破裂的食道靜脈表面的血痂脫落或靜脈再次破裂而出現(xiàn)致命性大出血死亡。有2例病人是在拔除三腔兩囊管后24 h內(nèi)大出血死亡，說明拔除三腔兩囊管24 h內(nèi)是出血危險(xiǎn)時間。應(yīng)提高警惕。另外1例病人是尚合并有心血管病等合并癥，無法耐受手術(shù)，造成治療困難，最終死亡。還有1例病人是家屬因經(jīng)濟(jì)原因放棄搶救。另外2例病人雖經(jīng)積極內(nèi)科救治，出血仍無法控制死亡。

教訓(xùn)：①對于肝硬化食道靜脈曲張破裂出血的病人，應(yīng)在出血初步控制后及時服用降門脈壓藥物，最好在排出黃色大便3 d后進(jìn)食可能會更安全。②對于既往有反復(fù)消化道出血的肝硬化病人，建議出血控制后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療或者行TIPS手術(shù)等。③出血控制病情穩(wěn)定后若有條件可以行食道靜脈硬化治療或者套扎治療。④三腔兩囊管留置容易，但拔出時很危險(xiǎn)，容易再次大出血，甚至是致命的大出血。所以拔出時需非常小心：首先要放氣觀察出血是否停止；拔前喝石蠟油潤滑食道胃底，使三腔兩囊管與食道胃黏膜充分分離開；喝去甲腎上腺素冰鹽水使食道胃黏膜血管收縮；拔管時動作要緩慢輕柔。拔管后24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察病人有無活動性出血情況。

3.2 消化性潰瘍

共7例，其中6例是十二指腸球部潰瘍，4例經(jīng)胃鏡證實(shí)，2例手術(shù)證實(shí)。2例有血管殘端裸露，2例覆有血痂，出血迅猛，入院前或者入院后均有暈厥現(xiàn)象，經(jīng)積極內(nèi)科治療后出血暫時停止，甚至已排黃色大便后，給予進(jìn)食并減少或降低止血藥檔次，導(dǎo)致病人再次大出血暈厥等，再次積極治療效果差而轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療，治愈出院。其中1例，再次出血時僅排出少量黑便，也無嘔血，但有明顯血壓下降、全身冷汗、皮膚黏膜蒼白。1例是胃竇部潰瘍出血，出血迅猛多次輸血，胃鏡下見有血管殘端裸露和活動性出血，給予內(nèi)鏡下鈦夾治療，暫時夾閉血管出血停止。約1周后，再次大出血，內(nèi)科保守治療效果差急轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療獲救。分析內(nèi)科治療失敗原因是：①當(dāng)潰瘍爛及血管時，出血較迅猛，內(nèi)科治療容易失敗。必要時應(yīng)該果斷轉(zhuǎn)入外科手術(shù)。②當(dāng)潰瘍表面有血痂時，短期內(nèi)很容易再次出血，禁食應(yīng)該超過1周，并應(yīng)該應(yīng)用強(qiáng)抑酸劑及奧曲肽等藥物。③使用鈦夾止血后，當(dāng)鈦夾脫落時容易造成再次大出血而危及生命。當(dāng)鏡下確定是血管出血時，鈦夾僅能作為暫時治療手段，可及早轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

3.3 不明原因消化道出血

共4例：4例病人均因無明顯誘因突然嘔血、便血入院，既往無特殊疾病史，無消化道出血史。3例因入院治療后出血情況似有控制而且一般情況良好而未考慮行急診內(nèi)鏡檢查，入院后48 h內(nèi)突然大出血，血壓迅速下降休克死亡。1例因老年體質(zhì)差不能耐受胃鏡。因大出血時病人血壓不穩(wěn)，而且出血部位不清，無法行外科手術(shù)治療，最終失去搶救時機(jī)。 分析原因：①對病情估計(jì)不夠充分，觀察病情不夠仔細(xì)，從出血到血壓下降是應(yīng)該有個過程的，病人是會有所表現(xiàn)的，如：心率加快，出冷汗，腸鳴音活躍等。只有及時發(fā)現(xiàn)病情變化，才能及時做出相應(yīng)處理。②未及時行胃鏡檢查，使治療時不能做到心中有數(shù)。③因病人入院時血色素下降不多而未備血，事實(shí)上入院時可能存在血液濃縮，當(dāng)時的血色素并不是真實(shí)的情況。當(dāng)血壓下降時再配血就有些來不及。④未選用最強(qiáng)的止血藥物。

教訓(xùn)：①病人入院時應(yīng)充分評估病人再出血的風(fēng)險(xiǎn)性及兇險(xiǎn)程度，必要時及時做胃鏡檢查以明確出血部位及原因，從而可以做到心中有數(shù)，內(nèi)科治療失敗時也可以直接手術(shù)治療。②對于不能耐受胃鏡的病人，可以考慮做腸系膜血管造影檢查協(xié)助診斷。③在診斷不明確的情況下，應(yīng)該選用較強(qiáng)的止血藥物如：奧曲肽、質(zhì)子泵抑制劑等，更有利于控制出血。④消化道出血的病人入院時就應(yīng)該備血，防止大出血時來不及再抽血配血。

3.4 介入治療栓塞后再出血

共2例：兩例均為75歲以上老人，1例是曾做過膽管癌手術(shù)，嘔血、便血來院，因體質(zhì)不好家屬不愿冒險(xiǎn)做胃鏡，急診造影顯示胃竇附近出血，給予行栓塞治療，止血成功，但栓塞后第7天再次大出血休克死亡。另1例是不明原因頻繁便血來院，不能耐受胃腸鏡，造影顯示為小腸出血，給予栓塞治療，出血停止僅約24 h后再次出血不止，死亡。分析原因：老年病人，基礎(chǔ)疾病多，血管硬化，無法耐受胃腸鏡或手術(shù)，給治療帶來很大困難。介入治療行血管栓塞，只能短時間內(nèi)起效，當(dāng)胃腸道血管側(cè)枝循環(huán)建立后很容易再次出血不止。遇到這類病人，應(yīng)該與家屬充分溝通，充分告知病情的兇險(xiǎn)性及不良預(yù)后，避免糾紛發(fā)生。

3.5 小腸平滑肌肉瘤并出血

共1例：為62歲男性病人，以間斷黑便為主訴入院，無嘔血史。入院后第1次做胃鏡、腸鏡均未發(fā)現(xiàn)異常，但病人黑便一直無減輕且合并有貧血，因第一次胃鏡僅插至十二指腸球部，故又行第2次胃鏡檢查，插至十二指腸乳頭下方發(fā)現(xiàn)有半球形隆起性病變，表面有潰瘍糜爛出血，轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療。術(shù)后病理證實(shí)為小腸平滑肌肉瘤。分析原因：小腸腫瘤雖然發(fā)病率不高，但診斷較困難。該例病人僥幸腫瘤位置靠上，再次胃鏡得以發(fā)現(xiàn)。所以消化道出血病人做胃鏡檢查時，應(yīng)該盡量胃鏡插深一些，就有可能發(fā)現(xiàn)病變。

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（收稿日期：2012-11-27）