李 葉，梁 燦，張北平，林燕鳳

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種特發(fā)于大腸黏膜的慢性炎癥和潰瘍性病變，多累及直、乙狀結(jié)腸，以腹瀉、腹痛、黏液膿血便和里急后重為主癥，發(fā)病率逐年上升，屬難治病，常易復(fù)發(fā)。本病屬于中醫(yī)學(xué)的“腸癖”、“久痢”、“休息痢”等范疇。羅云堅教授系廣東省名中醫(yī)，享受國家特殊津貼專家，博士研究生導(dǎo)師、消化內(nèi)科主任醫(yī)師，特別在治療潰瘍性結(jié)腸炎方面有其獨特的見解和治療方法，筆者跟師十余年，現(xiàn)將導(dǎo)師對潰瘍性結(jié)腸炎的治療經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

l 伏毒和血瘀為病機關(guān)鍵

UC的病因與先天稟賦不足、飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、外邪侵襲等有關(guān)。這些病因?qū)е聺駸徂拐簦諟c間，致腸道失司，與氣血相搏結(jié)，損傷血絡(luò)，血敗內(nèi)腐，內(nèi)潰成疾，故活動期以濕熱標(biāo)實證為主。經(jīng)治后濕熱漸去，然脾氣虛損，攝生不慎后又反復(fù)復(fù)發(fā)，日久漸波及于腎，脾腎兩虛，正虛邪戀，纏綿難愈，故緩解期以脾腎兩虧本虛證為主。因此，濕熱內(nèi)蘊，氣血壅滯，脾腎虧虛，為本病發(fā)病的關(guān)鍵所在。然而，羅教授認(rèn)為，UC的病機關(guān)鍵還包括“伏毒內(nèi)?！焙汀梆鲅铚薄?/p>

伏毒成因復(fù)雜，可由外而感，亦可由內(nèi)而生。外感伏毒由風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫蘊化而成，其毒性強烈，入侵人體后，深伏體內(nèi)，導(dǎo)致毒邪滯著，暗耗正氣。內(nèi)生伏毒多因人體正氣虛弱，飲食情志等多種因素造成臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致濕、熱、痰、瘀等內(nèi)生之邪轉(zhuǎn)釀為毒，蓄積體內(nèi)，不得外泄，久成伏毒，藏匿較深，性質(zhì)多端。伏毒的致病特點為：邪毒內(nèi)伏于人體，伏而不發(fā)，每于正氣衰弱之時，復(fù)加各種誘因觸發(fā)，則久滯之毒，由里外泄；由于屢發(fā)屢重，纏綿難愈，到病程后期，氣血耗損嚴(yán)重，臟腑體用俱損，正虛毒郁，病位深陷，沉滯難解。故伏毒是在正氣虧虛的基礎(chǔ)上，復(fù)加內(nèi)外多種致病因子的侵襲而形成，平素潛藏人體，待時遇感而發(fā)，導(dǎo)致潰瘍性結(jié)腸炎反復(fù)復(fù)發(fā)，纏綿難愈。

UC一般病程較長，反復(fù)不愈或復(fù)發(fā)，血滯于內(nèi)，易生瘀血。王清任在《醫(yī)林改錯》有：“瀉肚日久，百方不效，是瘀血過多”的論述?！堆C論》亦云：“故凡血證，總以去瘀為要?！患仁请x經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血。瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，與氣相斗，則郁蒸腐化，而變?yōu)槟摗薄，F(xiàn)代研究也表明UC患者的腸黏膜內(nèi)存在微小血栓形成，并伴發(fā)血液高凝狀態(tài)，且血栓栓塞的發(fā)生率隨炎癥活動加重而增加。在炎癥引起充血、水腫的基礎(chǔ)上，如微血栓部分或完全阻塞血管，則會進一步影響組織的再生、炎癥和感染的控制甚至引起組織壞死，并使抗炎藥物不能達到病變部位，進一步加重組織損傷，加重腸道微循環(huán)的高黏滯狀態(tài)，如此惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作［1］。使用肝素等改善患者血液高凝狀態(tài)不僅不會加重出血反而會增強療效。因此瘀血阻滯也是本病的主要病機之一。

2 祛毒和活血化瘀為治療大法

根據(jù)臨床經(jīng)驗導(dǎo)師將UC總結(jié)以下3種證型：（1）大腸濕熱證。治法：清熱化濕，調(diào)氣行血。方藥以芍藥湯（《素問·病機氣宜保命集》）加減；（2）脾虛濕蘊證。治法：健脾益氣，化濕助運。方藥以參苓白術(shù)散（《太平惠民和劑局方》）加減；（3）寒熱錯雜證。治法：溫中補虛，清熱化濕。方藥以連理湯或烏梅丸加減。然而，由于UC“伏毒內(nèi)停”和“瘀血阻滯”的致病病機特點，祛毒和活血化瘀的治療應(yīng)貫徹病程之始終。

UC活動期為伏毒遇新感而發(fā)，緩解期為伏毒潛藏伺機而動，故不管是活動期，還是緩解期，都應(yīng)配合祛毒治療，方能治本以獲效。伏毒的施治當(dāng)解毒、托毒。導(dǎo)師在調(diào)氣化滯的基礎(chǔ)上，常用解毒藥如黃連涼心清肝，并能燥濕止痢而化毒厚腸；黃柏性味苦寒，具有清熱解毒、祛瘀的作用；地榆歸大腸經(jīng)，涼血止血，解毒斂瘡；白花蛇舌草味苦、淡，性寒，具有清熱解毒、消癰散結(jié)、利尿除濕的作用；白頭翁苦寒入血分，涼血解毒止痢，臨床上若見下利純血便，腹痛不甚，為邪在血分，當(dāng)重用白頭翁，劑量常用30 g以上。而托毒體現(xiàn)了“祛毒不忘扶正”。所謂“壯者邪不能居”，伏毒得以潛伏的關(guān)鍵是正氣已虛。脾胃居中焦，為后天之本，氣血生化之源，固護脾胃，健脾益氣尤為重要。導(dǎo)師常重用黃芪，其性味甘，微溫，有益氣健脾、托毒生肌之功效，為瘡家之圣藥。在此用治UC取其補中氣，升清氣，又能排膿托癰，且可防苦寒太過，劑量常用30 g以上。

有的醫(yī)者見UC患者排血便就使用收斂止血藥，豈知毫無療效。導(dǎo)師從“瘀血阻滯”病機著手，常用活血止血治法，能增強療效，又無西藥肝素等抗凝藥的副作用。丹參、赤芍等涼血活血祛瘀藥的作用有限，導(dǎo)師最常用三七。三七又名田七，味甘，性平，微苦，無毒，入足手陽明經(jīng)，兼入血分，《本草綱目拾遺》認(rèn)為三七，破瘀，生新，消癰腫，止血。歷代醫(yī)家譽為“止血之神藥，理血之妙品”。古代醫(yī)家也有使用本藥治療痢疾便血的相關(guān)記載，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“三七解，善化瘀血，又善止血妄行?！〖蚕卵r紅久不愈，腸中腐爛，浸成潰瘍，所下之痢色紫腥臭，雜以脂膜，此乃腸爛欲穿（三七能化腐生新，是以治之）”。在活動期患者還常用血栓通注射液，它是中藥三七的提取物，有效成分為三七總皂苷，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為血栓通能顯著地降低全血黏度，血漿黏度及纖維蛋白原含量，顯著縮短紅細(xì)胞和血小板均勻地分散在血漿中的時間，有利于血液在血管中流動 ［2、3］。

3 重視外治法

UC特點為倒灌性，病變部位常見于直腸和乙狀結(jié)腸，故配合中藥灌腸外治法有利于藥物直達病所，部分直腸型輕癥患者甚至單用灌腸法即可起效。常用腸滌清灌腸液（院內(nèi)制劑）保留灌腸治療：由大黃、黃柏、敗醬草等組成，具有清熱祛濕、活血化瘀、止血生肌之功，適用于活動期UC中醫(yī)辨證夾大腸濕熱證者。用量用法：每次150 mL，保留灌腸，每日1次。便血較多者可加1支錫類散。療程共3個月左右。

若腹痛較甚，可配合敷貼療法。取四黃粉（大黃、黃連、黃芩、黃柏等分研末，各20 g左右）加溫開水和少量蜂蜜調(diào)和，外敷腹痛部位。具有清熱祛濕、活血解毒的攻效，即時止痛作用強。

4 病案

病例介紹：劉某，男，32歲，病歷號：0036673，2009年11月13日一診。主訴：反復(fù)解黏液血便9月余，再發(fā)伴發(fā)熱20 d?；颊?個月前出現(xiàn)大便帶血、黏液，次數(shù)增多，里急后重，至我院行腸鏡等檢查，診斷“潰瘍性結(jié)腸炎”，患者拒絕西藥治療，予中藥、針灸、外敷、灌腸等治療后病情好轉(zhuǎn)，大便日1～2次，無便血及腹痛?；颊?0月初外出旅行勞累，并進食了螃蟹后，于10月23日開始出現(xiàn)大便次數(shù)增多，日10～24次，時排鮮紅色血便，夾黃色黏液，左下腹及中上腹部疼痛，便前腹部隱痛，便后緩解，便后肛門下墜感，里急后重，發(fā)熱，體溫 37.5°～39°，無惡寒咳嗽，口干不苦，喜溫飲，食欲可，眠差，小便黃，無關(guān)節(jié)疼痛。舌暗淡胖大，苔黃膩，脈弦。查體：左下腹和中上腹部壓痛。

辨病辨證：休息?。ù竽c濕熱，兼有脾虛）。治療：急則治其標(biāo)，以清熱祛濕、涼血止血為主，擬方葛根芩連湯合白頭翁湯加減。葛根30 g，黃芩 10 g，黃連 10 g，地榆 20 g，白頭翁 15 g，秦皮10 g，黃柏 10 g，槐花 15 g，廣木香 10 g（后下），茯苓15 g，荊芥炭10 g，甘草 5 g。

配合腸滌清灌腸150 mL qd，調(diào)腸消炎片4粒，每日三次口服［4］。

二診（2009－11－19）患者無發(fā)熱，大便日 4～6次，質(zhì)爛，夾少量黏液血便，無腹痛。治以清熱祛濕、調(diào)氣行血，兼固護脾胃，方以芍藥湯加減。黃芩15 g，黃連 10 g，當(dāng)歸 10 g，木香 10 g（后下），白芍 30 g，甘草 10 g，白頭翁 20 g，白術(shù) l5 g，茯苓30 g，扁豆 30 g，薏苡仁 30 g，地榆 15 g，紫珠草15 g，葛根 30 g，三七 10 g服藥 1周后，大便日2～3次，質(zhì)軟無便血。繼續(xù)門診治療，隨訪2年無復(fù)發(fā)。

按語：患者為重度潰瘍性結(jié)腸炎病人，病程久，舌淡、胖大，考慮存在脾虛之本象。但處活動期排黏液血便和腹瀉，純鮮血便增多，高熱，舌苔轉(zhuǎn)黃，辨證為大腸濕熱蘊結(jié)為主，熱入血分，此時不宜用治療氣分病證的芍藥湯，當(dāng)予以同樣入血分搜邪涼血止痢的白頭翁湯，合葛根芩連湯清熱祛濕止瀉。當(dāng)熱勢燔張之時，應(yīng)攻專祛邪，健脾補虛等可暫緩矣。二診時，濕熱漸去，便血明顯減少，已無發(fā)熱，故在清熱祛濕解毒之芍藥湯基礎(chǔ)上，酌加白術(shù)、茯苓、扁豆健脾燥濕，三七活血化瘀。葛根有升清止瀉之力，宜重用，取30 g至緩解期時，治以健脾祛濕，佐以解毒化瘀，防止復(fù)發(fā)。

［1］賀國斌，歐陽欽，陳岱云，等.潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸組織微血栓形成的研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2003，9（7）：34－38.

［2］路 巍，鈕自字，李 靖，等.金納多、丹參、血栓通對血液流變學(xué)影響的對比研究［J］.中國藥業(yè)，2001，10（11）：24－25.

［3］徐惠梅，任風(fēng)梧，李 犀，等.血栓通注射液治療腦梗塞60例臨床觀察［J］.黑龍江中醫(yī)藥，2001（5）：13－14.

［4］李 葉，張北平，吳藝鋒，等.調(diào)腸消炎片調(diào)控潰瘍性結(jié)腸炎大鼠模式識別受體 TLR－4信號通路的研究 ［J］.新中醫(yī)，2012，44（8）：159－161.