天津市黃河醫(yī)院（300110）馬德權(quán)

非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種與胰島素抵抗（insulin resistance，IR）[1]和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，其病理學(xué)改變以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為特征，但患者無過量飲酒史，疾病譜包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌。NAFLD是21世紀(jì)全球重要的公共健康問題之一，預(yù)期壽命縮短，死因主要為惡性腫瘤、動脈硬化性心血管疾病和肝硬化[2]。近年來，非酒精性脂肪肝的發(fā)病率有上升趨勢。西醫(yī)目前尚缺乏治療NAFLD的特效藥物，而中醫(yī)對非酒精性脂肪肝的研究起步雖較晚，但發(fā)展很快，且中醫(yī)藥防治本病又有其獨(dú)到的優(yōu)勢，在理論研究和臨床研究方面取得了可喜的成績和進(jìn)展，同時(shí)對非酒精性脂肪肝的治療也取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)將近年來中醫(yī)藥治療NAFLD的進(jìn)展情況綜述如下，旨在為臨床治療非酒精性脂肪肝提供新的選擇途徑。

1 病因病機(jī)

祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無脂肪肝這一病名，但根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)可將本病歸為中醫(yī)的“積聚”、“脅痛”、“痞滿”、“痰濁”、“濕阻”等范疇。最早記載見于《難經(jīng)》：“肝之積，名曰肥氣”?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為本病多因進(jìn)食肥甘厚味、過度肥胖、嗜酒過度或情志不暢，損傷肝脾致脾胃運(yùn)化失職，痰濁內(nèi)生，肝膽疏泄失常，升降失職，痰濁氣阻，留而成瘀，痰瘀互結(jié)而成，但各家觀點(diǎn)側(cè)重點(diǎn)不一。

王靈臺[3]教授認(rèn)為“脾虛痰阻是脂肪肝的重要病機(jī)”，其發(fā)病機(jī)制是肝失疏泄，脾失健運(yùn)，腎精不足，濕熱內(nèi)結(jié)，痰濁郁結(jié)，瘀血阻滯，而最終形成痰濕瘀阻互結(jié)，痹阻肝臟脈絡(luò)而形成脂肪肝。脂肪肝雖然病位在肝，但其病本涉及肝、脾、腎等多個(gè)臟腑。

王京奇[4]認(rèn)為本病主要是由于過食肥甘、感受濕邪、思慮過度、郁怒傷肝，肝郁乘脾，脾虛濕盛所致，肝郁脾虛是根本病機(jī)，膏脂、痰涎積于肝臟是脂肪肝形成的重要病理基礎(chǔ)。

曾斌芳[5]教授認(rèn)為本病屬于氣血津液范疇，與痰濁、瘀血等證相似，其病機(jī)雖錯綜復(fù)雜，但不外“虛、痰、瘀、滯”四字，即肝失疏泄，脾腎陽虛為其本，痰瘀滯為其標(biāo)，為表虛夾雜、本虛表實(shí)之證，其病位在肝，與脾胃腎均有關(guān)。

柳濤認(rèn)為脂肪肝病位在脾，早期以氣虛為主，陽虛是中、重度脂肪肝的主要病理基礎(chǔ)，痰、濕、瘀、熱、肝郁等因素一般不獨(dú)立致病，多在氣虛或陽虛的基礎(chǔ)上單獨(dú)或聯(lián)合存在，這些共同構(gòu)成了脂肪肝復(fù)雜多變的證候病機(jī)特點(diǎn)。

李慧[6]據(jù)臨床所見，該病以氣滯于內(nèi)、肝絡(luò)阻塞、脾失健運(yùn)、濁邪害清、氣血痰瘀互結(jié)于脅下為基本病機(jī)。

總之，脂肪肝病位在肝，與脾、胃、腎有關(guān)，其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎為主，標(biāo)實(shí)為氣滯、痰濕、血瘀。

2 辨證論治

2.1 中醫(yī)證型研究 目前，許多學(xué)者利用現(xiàn)代科技手段，進(jìn)行客觀指標(biāo)與NAFL辨證分型的相關(guān)性進(jìn)行了多項(xiàng)研究，取得了一定的進(jìn)展。

趙文霞等[7]調(diào)查1163例非酒精性脂肪肝患者的體質(zhì)類型分布及與體重指數(shù)、血脂及血清酶學(xué)的相關(guān)性分析，非酒精性脂肪肝患者氣虛體質(zhì)和痰濕體質(zhì)占大多數(shù)，明顯高于其他體質(zhì)類型，可見氣虛體質(zhì)和痰濕體質(zhì)是非酒精性脂肪肝發(fā)病的主要病理體質(zhì)，痰濕體質(zhì)較氣虛質(zhì)更易出現(xiàn)體重指數(shù)異常、血脂異常及血清酶學(xué)異常。

呂霞霞等[8]通過流行病學(xué)調(diào)查，分析非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）的相關(guān)危險(xiǎn)因素與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系，NAFLD組所有患者按中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)分為肝郁脾虛證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、痰瘀互結(jié)證、肝腎虧虛證4型；分析年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血壓、血脂、血糖等NAFLD相關(guān)危險(xiǎn)因素與中醫(yī)分型的關(guān)系。結(jié)果肝郁脾虛證以輕度脂肪肝最多見；濕熱內(nèi)蘊(yùn)證以中度脂肪肝最多見；痰瘀互結(jié)證以中度脂肪肝最多見，次為重度脂肪肝；肝腎虧虛證以重度脂肪肝最多見。肝郁脾虛證三酰甘油（TG）、空腹血糖（FBG）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）正?；蜉p度升高；濕熱內(nèi)蘊(yùn)證ALT、TG、FBG輕度升高；痰瘀互結(jié)證ALT、TG、FBG明顯升高，BMI以痰瘀互結(jié)證最高；肝腎虧虛證ALT正?；蜉p度升高，但其SBP、DBP、TG、FBG明顯升高。

宗湘裕等[9]在非酒精性脂肪肝患者胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝與中醫(yī)證型的關(guān)系分析研究中發(fā)現(xiàn)肝郁氣滯、脾虛濕盛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀互結(jié)體重指數(shù)（BMI）逐漸增高。各證型間膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）無顯著性差異，痰瘀互結(jié)組的TC、TG較其他三組均增高，肝郁氣滯組的HDL-C較其他三組均增高。濕熱內(nèi)蘊(yùn)組、痰瘀互結(jié)組的空腹血糖、空腹胰島素、胰島素敏感指數(shù)均與肝郁氣滯組、脾虛濕盛組有顯著性差異。

院博等[10]在非酒精性脂肪性肝病客觀化指標(biāo)與中醫(yī)辨證分型關(guān)系探討中，將患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分為肝郁脾虛型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、痰瘀互結(jié)型、肝腎不足型。結(jié)果顯示：NAFLD患者中醫(yī)辨證分型以肝郁脾虛型居多（29.54%）。各臨床分型與對照組相比其客觀化指標(biāo)均有不同程度的異常。各組間比較ALT升高多集中在濕熱內(nèi)蘊(yùn)型和痰瘀互結(jié)型，TG升高多為痰瘀互結(jié)型，LDL、TC升高多為肝腎不足型，CT肝脾比值降低以濕熱內(nèi)蘊(yùn)型和痰瘀互結(jié)型為甚，B超呈重度改變多發(fā)于濕熱內(nèi)蘊(yùn)型。

胡小娟等[11]對B超診斷的70例脂肪肝患者辨證分型發(fā)現(xiàn)，肝氣郁滯型臨床以輕度脂肪肝為主，痰濕內(nèi)阻型臨床以中度脂肪肝為主，痰瘀阻絡(luò)型臨床以重度脂肪肝為主。

總之，NAFLD中醫(yī)證型與客觀化指標(biāo)之間有一定相關(guān)性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的化驗(yàn)檢查有助于診斷，中醫(yī)的辨證有助于分辨病情輕重和深淺，B超、CT、血清生化學(xué)等客觀化指標(biāo)對中醫(yī)辨證分型有一定參考價(jià)值。

2.2 辨證分型研究 范小芬等[12]采用臨床流行病學(xué)調(diào)查方法對928例非酒精性脂肪肝病患者的癥狀、體征、舌、脈象四診資料進(jìn)行調(diào)查，并運(yùn)用聚類分析及因子分析法對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聚類分析提示脂肪肝患者中醫(yī)證型分為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾虛濕痰、肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)、肝腎不足5類證型比較符合臨床實(shí)際。

何勇[13]強(qiáng)調(diào)分期辨證，將NAFL分為脂肪肝早期的肝氣郁滯、肝郁脾虛型，輕度脂肪肝的痰濕內(nèi)阻、濕熱痰濁型，中度脂肪肝的氣滯血瘀、痰瘀交阻型及重度脂肪肝肝腎陰虛、陽虛濁陰型。

周濤[14]采集120例非酒精性脂肪肝患者的臨床資料，同時(shí)根據(jù)其臨床表現(xiàn)，分析其單元證的構(gòu)成比率，總結(jié)非酒精性脂肪肝中醫(yī)證候的基本構(gòu)成。調(diào)查結(jié)果顯示，脾氣虛證占90.8%，肝氣郁結(jié)證占82.5%，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證占79.2%，肝火熾盛證占30.8%，肝血瘀證占27.5%，陰虛證占17.5%，其他少見證候，如陽虛證等比例均不足10%。非酒精性脂肪肝以脾氣虛、肝氣郁結(jié)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)單元證為臨床基本證候。

王雁翔[15]等對780例非酒精性脂肪肝中醫(yī)證型流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有脾虛或脾腎虧虛者占82.95%。

綜上所述，可以發(fā)現(xiàn)脂肪肝的發(fā)病機(jī)制與中醫(yī)脾腎虛密切相關(guān)。

3 臨床治療

3.1 辨證分型治療 中醫(yī)對NAFLD的辨證沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此各家辨證治療又有著各自不同的風(fēng)格，呈現(xiàn)出百花爭艷的景象。鄧銀泉等[16]對NAFLD纖維化和胰島素抵抗與中醫(yī)證型的關(guān)系進(jìn)行研究，認(rèn)為脾虛痰濕或濕熱蘊(yùn)結(jié)型肝脂質(zhì)沉積較輕，痰瘀互結(jié)型較重，后者同時(shí)伴有炎癥細(xì)胞浸潤，肝細(xì)胞變性壞死及肝纖維化，脾虛痰濕型與胰島素抵抗的關(guān)系最為密切，認(rèn)為健脾化痰利濕是本病的主要治法。林艷等[17]將本病分為5型進(jìn)行辨證治療：肝氣郁滯型，方選柴胡疏肝散加減；濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，方選龍膽瀉肝湯加減；痰濕內(nèi)阻型，方選平胃散加減；瘀血阻滯型，方選膈下逐瘀湯加減；肝腎陰虛型方選一貫煎加減。連續(xù)服藥2個(gè)月，總有效率達(dá)92.86%。曲萬利[18]按中醫(yī)辨證將本病分為4型：肝郁脾虛型用香砂六君湯加味；痰郁互結(jié)內(nèi)阻型用二陳湯合桃花四物湯加減；濕熱內(nèi)蘊(yùn)型用茵陳湯合小柴胡湯加減；氣滯血瘀阻絡(luò)型用復(fù)元活血湯加減，共治療65例，治療3個(gè)月后，結(jié)果顯示總有效率為84.6%。

3.2 專方治療 陳利群等[19]用逍遙散合當(dāng)歸芍藥散（柴胡、當(dāng)歸、白芍、生白術(shù)、茯苓、川芎、赤芍、澤瀉、炙甘草）治療NAFLD60例，總有效率為88.33%。

楊紅杰[20]以降脂護(hù)肝湯（丹參、葛根、澤瀉、田基黃、夏枯草、旱蓮草、決明子、澤蘭、半夏各15g，川芎、郁金、枳實(shí)、白芍各10g，山楂20g）治療NAFLD，與口服凱西萊片治療比較，治療組明顯優(yōu)于對照組。

戚國勇等[21]用自擬益氣化痰活血湯（澤瀉、白術(shù)各15g，生山楂、黨參、懷山藥、決明子各20g，黃芪、茯苓、赤芍、丹參各30g）每日1劑，水煎服分2次，治療3個(gè)月，與力平之對比，治療組32例，總有效率為87.50%；對照組30例，總有效率為66.67%。

胡洪濤等[22]選擇了疏解少陽樞機(jī)之小柴胡湯及分消走泄?jié)駶崽禑嶂疁啬憸ú窈鷾啬憸榛痉剑委烴AFLD50例，與口服多烯磷酯酰膽堿膠囊50例比較。結(jié)果顯示，兩組患者的ALT、AST、GGT、TCH、TG水平及B超積分均較前降低（P＜0.05），除肝功能（ALT、AST、GGT）外，治療組肝臟各指標(biāo)下降較對照組明顯（P＜0.05）。臨床癥狀積分顯示，治療組較前有明顯下降（P＜0.05），對照組無明顯差異性（P＞0.05）。

4 實(shí)驗(yàn)研究

近年來，中醫(yī)單味藥和復(fù)方針對NAFLD的胰島素抵抗，氧化應(yīng)激實(shí)驗(yàn)室研究較多，并發(fā)現(xiàn)了一些新的治療NAFLD的中藥。劉春美等[23]在研究加味二至丸膠囊對大鼠復(fù)合NAFLD的調(diào)脂保肝作用機(jī)制的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，治療組的肝臟指數(shù)與模型組相比，血清脂質(zhì)TC、TG、LDL、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)換酶（ALT）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）含量均顯著降低，HDL含量顯著升高。與模型組相比，各治療組SOD活性顯著提高，MDA含量明顯降低。加味二至丸膠囊的降脂保肝作用機(jī)制可能與提高抗氧化能力有關(guān)。葉蕾等[24]用枳椇子顆粒沖泡液對高脂飲食造成的非酒精性脂肪肝大鼠模型治療3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)：枳椇子能顯著降低大鼠肝指數(shù)、血膽固醇水平，與對照組差異有顯著性意義（P＜0.01）。同時(shí)，病理學(xué)證實(shí)，枳椇子能夠減輕肝細(xì)胞脂肪樣變，減輕門管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤。郭留芹等[25]觀察中藥柴胡、丹參復(fù)方治療非酒精性脂肪肝大鼠發(fā)現(xiàn)，柴胡、丹參復(fù)方可使肝組織過氧化物酶體增殖物激活受體的表達(dá)增強(qiáng)，能顯著降低肝臟內(nèi)三酰甘油儲存、減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，使肝細(xì)胞脂肪變性及炎癥程度顯著減輕。

5 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)藥在治療脂肪肝方面進(jìn)行了大量的臨床觀察及研究，取得了較好的療效，但也存在一些問題，如證型分類標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，不利于NAFLD的明確診斷；科研設(shè)計(jì)不規(guī)范，辨證治療缺乏大樣本的觀察與對照，遠(yuǎn)期療效觀察較少；各醫(yī)家對本病的病因病機(jī)認(rèn)識相似，缺乏藥物及理論創(chuàng)新；所觀察指標(biāo)不能準(zhǔn)確反映治療的有效性，例如肝功、血脂的改善并不能完全代表肝臟組織學(xué)的改善。因此，在今后的臨床觀察中，需要建立完善的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合現(xiàn)代客觀指標(biāo)，確定療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?？蓮默F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)病機(jī)制入手，加強(qiáng)研究脂質(zhì)過氧化損傷、胰島素抵抗等在脂肪肝形成及發(fā)展中的作用，以及與中醫(yī)證型的關(guān)系，提高臨床有效率及治愈率，使中醫(yī)藥在治療脂肪肝方面更好地為廣大患者服務(wù)。

因此，建議今后應(yīng)針對上述環(huán)節(jié)，進(jìn)一步探討NAFLD的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制，盡早制定統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一臨床和實(shí)驗(yàn)研究應(yīng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究方向，充分發(fā)揮中醫(yī)藥對防治NAFLD的作用。