文 那開憲

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入發(fā)展，目前慢性心力衰竭患者已不是各大醫(yī)院（尤其是三甲醫(yī)院）的常規(guī)住院患者，越來越多的心力衰竭患者已習慣在社區(qū)醫(yī)院治療，筆者所在的社區(qū)醫(yī)院就有近四分之一的患者是心力衰竭患者。

根據筆者所在的社區(qū)醫(yī)院安排，筆者每周需去該院會診和指導工作兩次。在會診和指導工作過程中，筆者發(fā)現該院剛剛開始診治心力衰竭患者時，醫(yī)務人員對心力衰竭患者過快心室率不敢干預，認為心力衰竭患者發(fā)生較快心室率是機體有益的代償反應，如果干預了反而會加重患者的心力衰竭。

曾經有一位令筆者印象深刻的心力衰竭患者，由于其患有擴張型心肌病，幾乎每一到兩個月就要來住一次院，每次住院幾乎都是因為感冒著涼導致心力衰竭加重，再經消炎、強心、利尿治療后出院，每次出院時心室率均為80次/min左右。有一次該患者又因為感冒著涼導致心力衰竭加重住院，經常規(guī)消炎、強心、利尿治療后，心慌、氣短、胸憋癥狀明顯好轉，但是心室率仍然在靜息時80次/min～90次/min，于是筆者選擇為其進行“倍他樂克”藥物治療。剛開始時筆者使用小劑量“倍他樂克”對其進行治療，此后根據患者心室率逐漸調整倍他樂克劑量至靶劑量。在此次診治過程中，許多醫(yī)生對此療法提出異議，認為心力衰竭患者出現過快心室率是其機體有益的代償反應，干預患者心室率會為患者帶來風險，并認為“倍他樂克”是一種負性肌力藥物，不應當給心力衰竭患者服用。筆者則堅持了自己的治療方式，并獲得了極好的療效。事后，筆者通過這一例患者心力衰竭發(fā)生的生理及病理過程，幫助該院醫(yī)生詳細分析過快心室率對心力衰竭患者的危害。

筆者指出，在心衰的早期，交感神經系統(tǒng)激活要先于RAAS激活，此時交感神經的激活是有益的。通過使心肌收縮力加強，心率加快，外周循環(huán)阻力增高，血管收縮，從而代償地使心排血量增加和維持動脈壓力，以此保證重要臟器的血供。但這樣長期的交感神經系統(tǒng)激活對患者是有害的，事實上，長期交感神經系統(tǒng)激活及其后發(fā)生的RAAS激活，可產生一系列直接毒害心臟及血管內皮作用，使心肌細胞增殖、壞死、凋亡，心肌間纖維增加，心室肥厚，心功能損害，以致心力衰竭發(fā)生。

研究表明，在心力衰竭治療過程中，基礎心率的變化和患者預后有顯著關系?；A心率每增加1次/min，患者死亡危險增加1.5%，再住院率危險增加1.8%。治療兩個月后，心率每減少1次/min，死亡危險降低1.2%，再住院危險降低1.8%。因此，筆者指出，在心力衰竭治療過程中，應重視對心力衰竭患者心室率的控制。

社區(qū)醫(yī)生聽了筆者的分析后對心力衰竭患者心率快的危險性有了更為直觀的認識，從而轉變了原有觀念。在此后的查房會診過程中，筆者還多次結合心力衰竭患者的實際病例為社區(qū)醫(yī)生講解心力衰竭的藥物應用，尤其是β受體阻滯劑如何在心力衰竭患者中應用。筆者認為，心率增加，反映交感神經張力增加，β受體阻滯劑是拮抗交感神經激活的有效藥物，β受體阻滯劑是有效抑制和對抗交感神經系統(tǒng)及其它內分泌系統(tǒng)的藥物，目前已成為高血壓、心絞痛、急性冠脈綜合癥、急性心肌梗死、糖尿病二級預防、慢性心衰等心血管疾病的基礎治療藥物。心力衰竭患者長期服用β受體阻滯劑類藥物可以提高左心室射血分數，減少心力衰竭患者的再住院率，同時也可以減少猝死率及遠期病死率。在慢性心衰的治療過程中,患者應服用β受體阻滯劑控制心率,在患者收縮壓未顯著下降的前提下，盡可能降低心率，將患者心率的最佳狀態(tài)保持在理想靜息心率60次/min左右。經過實踐，目前該社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生已經能夠比較熟練地治療心力衰竭，并成為心力衰竭患者信賴的醫(yī)生。

延伸閱讀：心衰患者的交感神經系統(tǒng)激活與機體代償作用

交感神經系統(tǒng)激活是心衰患者最早的神經體液變化之一。在初期，交感神經激活即通過加快心率、增加心肌收縮和小動脈張力，增加外周血液灌注；但長期過度激活科通過多種機制街道心肌重塑加速心衰惡化。近些年，一些大規(guī)模的臨床試驗研究結果表明，β受體阻滯劑能夠顯著改善心衰患者臨床病情、左心功能、減少猝死、降低病死率和住院率。在心衰治療指南中已明確β受體阻滯劑為心衰的標準治療藥物之一，要求所有慢性心衰NYHA新功能Ⅱ、Ⅲ級的患者、LVER＜40%、病情穩(wěn)定者必須應用β受體阻滯劑（除非有禁忌癥或不能耐受者）。