武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院（西安710054） 劉征麗 陳玉秀 李廣琪 逯 蕾 張 延

我院2010年6月至2012年6月，對(duì)16例異位妊娠患者采用輸卵管介入治療，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 16例早期異位妊娠患者，均經(jīng)B超檢查除外宮內(nèi)妊娠，盆腔包塊直徑＜4cm，腹腔內(nèi)出血估計(jì)＜300ml，血壓、脈搏、血紅蛋白及白細(xì)胞正常。其中，5例為間質(zhì)部妊娠；11例為輸卵管妊娠。妊娠包塊直徑＜2cm的7例；妊娠包塊2cm＜直徑＜4cm的9例；血 HCG＜2000IU／L的11例，HCG≥2000IU／L的5例。16例均有不規(guī)則陰道流血?；颊吣挲g18～34歲，有前次宮外孕史并切除一側(cè)輸卵管者8例；初產(chǎn)婦12例，經(jīng)產(chǎn)婦4例。

2 方 法 ①輸卵管介入治療：方法：在德國(guó)DR數(shù)字減影機(jī)透視下，采用進(jìn)口的美國(guó)Cook公司生產(chǎn)的輸卵管再通裝置，將3F導(dǎo)管及配套的鉑金導(dǎo)絲經(jīng)宮頸、宮腔進(jìn)入到輸卵管后，注入非離子型造影劑3～6ml證實(shí)孕囊存在部位，撥出導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管注入20mg MTX后，拔出導(dǎo)管。②聯(lián)合藥物治療：手術(shù)當(dāng)日即開(kāi)始口服米非司酮50mg／次，2次／d，連續(xù)服用3d。5d后復(fù)查血HCG最大值下降情況、B超檢查妊娠包塊大小及包塊血供變化情況。③療效評(píng)價(jià)：有效：血HCG降至介入前對(duì)照值的一半左右，盆腔包塊縮小、或變化不大、或血供明顯減少、或消失，生命體征平穩(wěn)，經(jīng)繼續(xù)觀察至3周后，血HCG最大值降至接近正常值區(qū)域后視為有效。無(wú)效：血HCG最大值未下降、或上升，B超檢查盆腔包塊增大、或血供豐富、或可見(jiàn)胚胎仍存活，或治療過(guò)程中腹痛劇烈、腹腔內(nèi)出血增多，即行開(kāi)腹手術(shù)者視為無(wú)效。

3 結(jié) 果 ①經(jīng)輸卵管介入治療有效者12例，有效率為75%（12／16）。有效的12例中，介入術(shù)后5d，復(fù)查血HCG最大值均有大幅度下降，妊娠包塊稍有增大，但局部血供明顯減少或消失，盆腔出血未見(jiàn)明顯增多，患者腹痛除介入治療當(dāng)日加重以外，隨后逐日腹痛緩解并消失。有效者血HCG最大值下降最明顯的5例為輸卵管間質(zhì)部妊娠者，其次為輸卵管妊娠包塊直徑小于2cm者。②介入治療無(wú)效者4例，其無(wú)效原因均因介入手術(shù)當(dāng)日，患者腹痛劇烈，經(jīng)過(guò)對(duì)癥解痙、鎮(zhèn)痛等處理后仍對(duì)疼痛不能耐受者，再經(jīng)復(fù)查B超妊娠包塊增大明顯、隨時(shí)有破裂危險(xiǎn)、且患者放棄繼續(xù)觀察，堅(jiān)決要求開(kāi)腹手術(shù)治療的。這4例妊娠包塊在介入治療之前，其直徑在3～4cm左右，偏大，經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)后，術(shù)后送病理報(bào)告均為：妊娠包塊腫脹、淤血、絨毛間隙出血、絨毛局部變性壞死。③副作用：患者均有不同程度的惡心，胃部不適等癥狀，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后均有改善。16例患者中，未出現(xiàn)輸卵管介入手術(shù)過(guò)程中破裂、大出血者。

討 論

甲氨蝶呤（MTX）是滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感的化療藥物。MTX是在體內(nèi)合成嘌呤核苷酸和嘧啶脫氧核苷酸的重要輔酶。MTX作為一種葉酸還原酶抑制劑，主要抑制二氫葉酸還原酶而使二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸，從而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成過(guò)程中一碳基團(tuán)的轉(zhuǎn)移作用受阻，導(dǎo)致DNA的生物合成受到抑制。臨床上將其應(yīng)用在滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤化療上，對(duì)于異位妊娠的絨毛滋養(yǎng)葉細(xì)胞MTX更具有高度敏感性，因而局部治療效果可靠，副作用小，患者易于接受，該方法對(duì)于輸卵管間質(zhì)部及輸卵管遠(yuǎn)端妊娠包塊較小者是有效的。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)介入治療異位妊娠已有很多文獻(xiàn)報(bào)道，并已取得了很好的效果。我們經(jīng)過(guò)16例臨床介入治療觀察，首先認(rèn)為輸卵管介入治療異位妊娠有效，特別是對(duì)于輸卵管間質(zhì)部妊娠者和輸卵管妊娠包塊直徑在2cm左右者效果最佳，與血HCG最大值多少尚無(wú)明顯關(guān)系，在這一點(diǎn)上與有些文獻(xiàn)報(bào)道有所不同［1－2］。這可能與間質(zhì)部妊娠孕囊能被導(dǎo)管導(dǎo)絲刺破，放出囊液，直接將 MTX注入絨毛間隙，起到了直接殺胚的作用有關(guān)；輸卵管妊娠包塊直徑偏小者，經(jīng)輸卵管介入注入MTX后，對(duì)于膨脹性疼痛感，患者耐受能夠輕一些，且破裂風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較小一些；對(duì)于妊娠包塊直徑較大的，其本身破裂的風(fēng)險(xiǎn)就比較大，再加上介入注入造影劑及 MTX后，局部膨脹會(huì)更加嚴(yán)重，患者的膨脹性疼痛會(huì)自然加重，破裂風(fēng)險(xiǎn)增大，降低了醫(yī)生觀察病情的自信心，因而在患者的要求下均于當(dāng)日行手術(shù)治療，術(shù)后病理報(bào)告：妊娠包塊腫脹、淤血、絨毛間隙出血、絨毛局部變性壞死，從這方面也更進(jìn)一步證實(shí)了MTX妊娠胚胎的殺傷作用，即說(shuō)明MTX介入治療異位妊娠是有效的?？傊?，通過(guò)對(duì)適合介入法治療異位妊娠病例的正確選擇，可以避免對(duì)妊娠輸卵管的切除。介入治療方法微創(chuàng)，副作用輕，保住患者的輸卵管，無(wú)論在生育功能上、心理上對(duì)患者及其親屬都是一種莫大的安慰。

［1］ 朱 艷，何福仙．異位妊娠介入治療研究進(jìn)展［J］．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，7（19）：4568－4569．

［2］ 楊 靜．輸卵管介入治療與腹腔鏡保守治療輸卵管妊娠的療效及治療后生育狀況比較［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，12（18）：1841－1843．