陳洪雷 張 苗 周 雯 欒兆生

(中國(guó)人民解放軍第88醫(yī)院，山東泰安 271000)

雙探頭SPECT(單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層)除能完成常規(guī)ECT顯像外，還能進(jìn)行18F-脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)符合線路顯像，兼顧了單光子和正電子的檢測(cè)特性，可用于腫瘤代謝顯像，并可與同機(jī)CT進(jìn)行圖像融合，而價(jià)格僅約為PET-CT的1/2，臨床上可用于腫瘤的診斷、分期及療效監(jiān)測(cè)［1］。本研究通過(guò)對(duì)17例非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行放療前后18F-FDG SPECT/CT符合線路顯像，初步評(píng)價(jià)其在非小細(xì)胞肺癌放療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月至2010年3月期間，在我院行根治性放療且放療前后行兩次18FFDG SPECT/CT符合線路顯像的非小細(xì)胞肺癌患者17例，其中男性10例，女性7例，年齡46～76歲，平均62.6歲。所有患者治療前均經(jīng)纖維支氣管鏡或頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)穿刺活檢獲得病理學(xué)診斷，其中中分化鱗癌5例，高分化鱗癌2例，低分化鱗癌3例，中分化腺癌3例，低分化腺癌4例。所有患者均經(jīng)我院胸外科會(huì)診，其中6例評(píng)價(jià)為可切除但患者或家屬拒絕，其余11例因病變部位所限、已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或合并基礎(chǔ)疾病而不宜手術(shù)。所有患者均完成根治性放療，DT60～65 Gy/6～7 w，其中12例放療前或放療后曾行4～6周期全身化療，所有患者隨訪12個(gè)月。

1.218F-FDG顯像方法 采用GE公司雙探頭符合線路 Millennium VG +Hawkeye SPECT儀行18FFDG顯像。患者檢查前禁食6 h，血糖控制在7.0 mmol/L之內(nèi)，肘正中靜脈注射18F-FDG 4.5 MBq/kg，安靜休息40 ～60 min后行頸、胸、腹、盆18FFDG符合線路顯像(2～3床位)，先行X線定位掃描確定顯像區(qū)域，同機(jī)定位CT斷層掃描10 min(1 cm層厚，每床位40層)，隨后行18F-FDG符合線路顯像30 min，經(jīng)過(guò)X線衰減校正和有序子集最大期望值(COSEM)疊代重建，將CT圖像和符合線路斷層圖像進(jìn)行同機(jī)圖像融合。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 由兩名有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)生對(duì)顯像結(jié)果進(jìn)行肉眼分析和盲法判定，以兩個(gè)不同軸向斷層圖連續(xù)兩個(gè)層面上相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)的肉眼可辨認(rèn)的放射性濃集區(qū)為顯像陽(yáng)性，并排除生理性攝取，提示惡性病灶。半定量法是通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件選出代謝增高病灶最大的層面勾畫(huà)病灶的感興趣區(qū)(ROI)，本底選取病變相同部位或?qū)?cè)與病灶等大的 ROI，分別計(jì)算兩個(gè)ROI內(nèi)平均放射性計(jì)數(shù)，最后計(jì)算病灶平均像素計(jì)數(shù)/本底相應(yīng)部位平均像素計(jì)數(shù)比值(T/NT)，比值≥2.0為陽(yáng)性，1.5～2.0之間為可疑，二者均作為診斷惡性病灶的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷檢查結(jié)果［2］。若放療后未出現(xiàn)18FDG濃聚，則參照放療前18F-FDG圖像對(duì)ROI進(jìn)行勾畫(huà)，并獲得T/NT比值。所有患者均在放療前及放療后1～3月內(nèi)進(jìn)行兩次18F-FDG符合線路顯像。必要時(shí)根據(jù)放療前的SPECT/CT融合圖像，對(duì)經(jīng)模擬定位機(jī)或CT定位的放療靶區(qū)進(jìn)行修正。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 17例患者全部隨訪12個(gè)月，隨訪率為100%，其中12例患者局部控制滿意，1年局控率為70.6%。其余5例患者隨訪期間出現(xiàn)臨床和/或影像學(xué)腫瘤進(jìn)展，判斷為局部失敗，其中4例患者為非小細(xì)胞肺癌原發(fā)部位未控或復(fù)發(fā)，1例為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)未控或復(fù)發(fā)。6例患者隨訪期間出現(xiàn)臨床和/或影像學(xué)診斷的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，2例為腦轉(zhuǎn)移，3例為骨轉(zhuǎn)移，1例為肺轉(zhuǎn)移。

2.218F-FDG SPECT/CT符合線路顯像與放療靶區(qū)的確定 11例非小細(xì)胞肺癌患者放療靶區(qū)需根據(jù)放療前18F-FDG SPECT/CT符合線路顯像的結(jié)果進(jìn)行修正，占約64.7%。包括肺部腫瘤合并的肺不張3例、查體及常規(guī)CT未檢出的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)6例、常規(guī)CT不能判斷的局部侵潤(rùn)2例。因此，可以認(rèn)為18F-FDG SPECT/CT符合線路顯像對(duì)非小細(xì)胞肺癌放療靶區(qū)的確定有一定指導(dǎo)價(jià)值。

2.3 放療前后腫瘤區(qū)域18F-FDG的變化及其與療效的關(guān)系 全部患者放療前腫瘤區(qū)域18F-FDG的攝取均為陽(yáng)性，半定量法測(cè)定放療前T/NT值為4.2±1.7(1.5～15.6);放療后的 T/NT值為2.1±0.3(1.3～3.4)，明顯低于放療前(t=4.82，P ＜ 0.01)。若以T/NT值降低≥50%分為T(mén)/NT值緩解組與T/NT值未緩解組:緩解組12例，其中局部控制10例，局部失敗2例;未緩解組5例，其中局部控制2例，局部失敗3例。由此分析17例非小細(xì)胞肺癌患者放療前后T/NT值變化百分?jǐn)?shù)(≥50%)與療效的關(guān)系，靈敏性為83.3%(10/12)，特異性為60.0%(3/5)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 83.3%(10/12)，準(zhǔn)確性為76.5%(13/17)。

3 討論

腫瘤細(xì)胞的糖酵解作用增強(qiáng)，葡萄糖代謝高于正常細(xì)胞，18F-FDG是目前最常用的正電子顯像劑，作為葡萄糖的類似物，其進(jìn)入細(xì)胞后，在己糖激酶作用下生成6-磷酸-18F-脫氧葡萄糖，由于底物與酶不匹配，不能進(jìn)一步參與代謝而滯留在組織內(nèi)，導(dǎo)致惡性腫瘤的18F-FDG攝取量明顯高于正常組織和良性病變，形成高代謝灶，因此18F-FDG顯像廣泛應(yīng)用于腫瘤的診斷、分期和治療后的隨訪。

18F-FDG顯像主要采用PET的方法，其具有較高靈敏度和分辨率，可以發(fā)現(xiàn)較小范圍的病變，現(xiàn)已成為腫瘤影像檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。但具有PET檢查條件的醫(yī)療單位有限，檢查費(fèi)用昂貴，難以滿足臨床廣泛應(yīng)用的需求。雙探頭符合線路SPECT儀能兼顧常規(guī)ECT核素顯像與18F-FDG正電子核素顯像，在相對(duì)保證探測(cè)靈敏度和分辨率的前提下，可有效完成PET的部分臨床診斷作用，且簡(jiǎn)便易行，分布廣泛，檢查費(fèi)用約為PET的1/2，可以為大多數(shù)患者接受，目前在國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)療單位得到廣泛應(yīng)用。臨床研究表明，盡管其顯像時(shí)間較長(zhǎng)，圖像分辨率較PET稍差，但18F-FDG SPECT符合線路顯像能夠探測(cè)到PET所能發(fā)現(xiàn)的大多數(shù)病變，在腫瘤良惡性鑒別、分期和分級(jí)、療效預(yù)測(cè)和預(yù)后判斷方面仍有很好的臨床價(jià)值［3-4］。本研究中，17例病理學(xué)確診的非小細(xì)胞肺癌患者放療前腫瘤區(qū)域的18F-FDG攝取均有不同程度增高，且能發(fā)現(xiàn)查體及常規(guī)CT未能檢出的轉(zhuǎn)移灶。

對(duì)于非小細(xì)胞肺癌患者的放療，以CT為基礎(chǔ)參照胸部X線片是非小細(xì)胞肺癌放療模擬定位或三維適形放療勾畫(huà)靶區(qū)的傳統(tǒng)工具。隨著18F-FDG顯像的普及，特別是與同機(jī)CT或MRI圖像的融合，越來(lái)越多的醫(yī)療單位利用18F-FDG顯像獲得的功能圖像指導(dǎo)放療計(jì)劃的制定，提高了定位精度［5-7］。本研究中，我們采用GE公司Hawkeye SPECT儀進(jìn)行18F-FDG顯像時(shí)，同機(jī)獲得功能圖像和解剖圖像，進(jìn)行圖像融合，18F-FDG濃集灶均可通過(guò)與同機(jī)CT圖像融合而較準(zhǔn)確地定位，有助于放療照射野的確定，64.7%患者的放療靶區(qū)需根據(jù)治療前的18F-FDG顯像進(jìn)行必要的修正，說(shuō)明18F-FDG SPECT/CT符合線路顯像對(duì)非小細(xì)胞肺癌的放療計(jì)劃有一定指導(dǎo)意義。

在治療反應(yīng)的評(píng)價(jià)方面，常規(guī)解剖顯像如CT或MRI對(duì)腫瘤反應(yīng)或進(jìn)展的判斷主要基于腫瘤的形態(tài)和大小的變化，但對(duì)于很多實(shí)體腫瘤，即使治療有效，由于治療引起的腫瘤結(jié)構(gòu)變化滯后于腫瘤細(xì)胞死亡，解剖成像上的腫塊可持續(xù)存在。而18F-FDG腫瘤顯像可顯示腫瘤代謝活性變化，腫瘤18F-FDG攝取減少或消失是臨床或亞臨床水平治療腫瘤有效的早期標(biāo)志，及時(shí)評(píng)價(jià)療效可修正腫瘤臨床治療方案［8］。PET常用的半定量分析指標(biāo)是標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standardized uptake value，SUV)，而腫瘤治療后SUV的降低百分?jǐn)?shù)對(duì)療效的判斷有參考價(jià)值，SPECT符合線路顯像雖不能直接測(cè)量SUV，但能計(jì)算T/NT，有研究表明T/NT值與SUV之間呈正相關(guān)［9-10］。本研究中以T/NT≥2.0為判斷閾值的半定量分析發(fā)現(xiàn)，放療后腫瘤區(qū)域的T/NT值明顯低于放療前，若以T/NT值降低≥50%預(yù)測(cè)腫瘤局部控制，靈敏性為83.3%，特異性為60.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83.3%，準(zhǔn)確性為76.5%，說(shuō)明治療前后T/NT的變化在一定程度上可以預(yù)測(cè)療效，有助于后續(xù)治療方案的選擇。

綜上所述，18F-FDG SPECT/CT符合線路顯像可用于非小細(xì)胞肺癌放療靶區(qū)的確定、放療后療效的預(yù)測(cè)與隨訪，且較為經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便，進(jìn)一步的隨訪、治療后最佳的顯像時(shí)機(jī)及頻次尚待進(jìn)一步研究。

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